城镇弱势-群体的医疗保障问题探究——以重庆市主城区为例<br/>

城镇弱势-群体的医疗保障问题探究——以重庆市主城区为例

2010-12-17廖杉杉陈大坤

重庆开放大学学报 2010年6期

关键词：主城区医疗保障医疗卫生

廖杉杉,陈大坤

(中共重庆市合川区委党校培训一部,重庆合川 401520)

城镇弱势-群体的医疗保障问题探究
——以重庆市主城区为例

廖杉杉,陈大坤

(中共重庆市合川区委党校培训一部,重庆合川 401520)

目前,重庆市主城区的城镇弱势群体主要分为四大类:原国有企业的下岗失业人员、部分“体制外”人员和孤寡老人及残疾人、进城农民工、“体制内”的早退人员。重庆市社会医疗保险覆盖范围尚需拓宽,社会医疗保险保障水平有待提高,多层次的医疗保障体系尚未真正形成。要解决重庆市主城区城镇弱势群体医疗保障问题,必须建立具有重庆特色的新型医疗救助制度,成立专门针对城镇弱势群体的福利医院,设立农民工专项医疗保险项目,引导再就业的下岗失业人员参加基本医疗保险,完善最低生活保障制度。

城镇弱势群体;医疗保障;重庆;社会保障

党的十七大报告明确指出,社会建设的重点必须以改善民生为主,要“努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居,推动建设和谐社会”。医疗保障作为民生建设的重要组成部分,长期以来受到社会各界的高度重视和关注。我国医疗保障体制历经多次改革,取得了不少成绩,但也存在着一些问题。随着改革开放的逐步深入和经济的快速增长,城镇中以下岗职工、失业人员、孤寡老人、残疾人和进城农民工为代表的弱势群体的规模不断扩大,这部分弱势群体受其经济条件、社会身份、身体条件等多方面因素的制约,长期游离于现行社会保障制度的边缘,获得医疗卫生服务的要求更是难以得到有效保障。重庆市作为我国西部唯一的直辖市和重要的工业基地,近年来致力于实施“大城市带动大农村”战略,力求实现城乡共发展、共繁荣。因此,根据重庆市的特殊市情,以重庆市主城区为例,对城镇弱势群体的医疗保障问题进行研究,具有重要的理论和现实意义。

一、重庆市主城区城镇弱势群体的医疗保障现状

目前学界普遍认为,弱势群体具有贫困的相对性、自身的弱质性和脱贫的困难性三个显著特征。笔者认为,可以将弱势群体界定为:在权力和权利方面、发展的机遇方面和生产生活的物质条件方面均处于弱势地位的社会群体。一般而言,弱势群体主要包括孤寡老人、失业人员、残疾人、城镇贫困居民等。根据重庆市主城区当前的实际情况,可以将其城镇弱势群体主要分为四大类,即原国有企业的下岗失业人员、部分“体制外”人员和孤寡老人及残疾人、进城农民工、“体制内”的早退人员。

第一类,原国有企业的下岗失业人员。重庆市是我国传统的老工业基地,原国有企业下岗职工人数较多。据统计,直辖以来,七年累积下岗失业人员达316.39万人,每年新增下岗失业人员平均为24.33万人。虽然从2000年开始,每年新增的下岗失业人员数量呈平稳下降的趋势,但再就业人员增长幅度并不大,每年期末结存下岗失业人员在30万人左右[1]。据《中国劳动和社会保障年鉴》统计资料显示,从1998年到2004年,重庆市原国企下岗职工人数分别为11.1万、13.5万、14.5万、13.0万、11.3万、0.9万、1.0万。虽然自2005年以来,重庆市原国企下岗职工人数逐年减少,但是国企下岗职工大多存在年龄大、文化素质不高、没有一技之长等情况,再就业十分困难,社会中原国企下岗职工的存量依旧庞大。在计划经济时代,或者说是在企业破产之前,这部分人员的老、病、死等一系列问题都由企业负责;下岗后,受经济条件的制约,原国企下岗职工大多数都没有参加相应的医疗保险,医疗卫生服务的需求难以得到满足。

第二类,部分“体制外”人员、孤寡老人及残疾人。“体制外”人员是计划经济时代的产物,目前重庆市主城区这部分人员的数量比较大,由于他们在计划经济时代没有拿到“编制”,一直游离于“正式单位”(如国企、事业单位等)之外,他们的医疗保障问题一直没有得到有效的解决。此外,另一方面,依据《重庆市统计年鉴》和《中国人口统计年鉴》相关年份统计数据计算,不难看出,当前重庆市主城区共有城镇人口645.51万, 65岁及以上的人口约70万,并以年均5%的速度递增;其中,孤寡老人的数量在10万左右,这些老人要么靠低保生活,要么依靠微薄的退休工资勉强度日,他们的医疗保障问题十分突出。尤其是后者,因为有工资,并不能享受国家相应的优惠政策,其医疗保障问题处于“政策死角”,需要有关方面高度关注。同时,重庆市主城区还有6～7万残疾人,受多方面因素的制约,这些残疾人并不能全部享受国家的各种优惠政策,部分残疾人生活比较艰难,其医疗保障问题也没有得到妥善的解决。据笔者对主城某区的实地调查显示,全区仅有15%左右的残疾人(仅指生理残疾的成年人)能够养活自己(5%左右的能养活一家人),仅有5%左右的个人医疗卫生服务需求能够得到有效满足,相当一部分残疾人生活困难,其医疗保障问题也是极为突出的。

第三类,进城农民工。目前重庆主城区有农民工99.78万人,受经济条件、思想认识、文化素质以及城镇医疗卫生服务机构条件等多方面原因的制约,农民工的医疗保障问题并没有得到很好的解决[2]。据重庆市大渡口区统计局调研资料显示,在农民工最关心的十件事情中,医疗保障问题排在第二位,90%以上的农民工不知道城镇医疗保险的相关政策,95%的农民工个人医疗卫生服务需求都由自己解决,仅有不到20%左右的人有参加城镇医疗保险的意愿[3]。

第四类,“体制内”的早退人员。这部分人主要是原国有或集体企业的退休人员。重庆是老工业基地,这部分人员的数量非常巨大。据笔者对重庆市主城某区的调研资料显示,这部分人员的退休工资仅够维持日常饮食开支,其中85%的人反映,由于制度断代或管理断代的因素,原有单位无法继续为他们交纳医疗保险等社会保险。同时,这部分人并未纳入城镇低保体系,以致其生活比较困难;10%左右的人尽管能够享受基本医疗保险待遇,但是一旦发生大额医疗费用,个人自付比例较高时,就感到难以承受。

通过对重庆市主城区城镇弱势群体医疗保障现状的分析,不难看出,虽然当前重庆市主城区医疗卫生服务资源配置较为合理,城镇医疗卫生服务的可给性问题得到了很好的解决,但是重庆市主城区城镇弱势群体的医疗卫生服务需求却难以满足,部分城镇弱势群体尚游离于现有的医疗卫生服务保障体系的边缘。

二、重庆市主城区城镇弱势群体医疗保障方面存在问题的原因

1.社会医疗保险覆盖范围尚需拓宽

据重庆大学吴永求博士等人的研究成果,1999年,重庆市开始实行城镇职工医疗保险制度的总体规划;2001年底,主城六区建立市级统筹医疗保险制度; 2008年,实现主城九区市级统筹,城镇职工基本医疗保险参保人数为342.27万。但是,医疗保障覆盖范围较窄的问题并没有得到全面的解决。从数量上来看,重庆市医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的41%,在三大社会保险中是参保率最低的,这在重庆市主城区中表现得尤为明显(表1)。从结构上看,基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、机关事业单位的职工和部分集体企业的职工,也就是说,基本医疗保险覆盖的主要还是“编制内”的工作人员,大量的其他类型企业的职工、非正式就业(灵活就业)人员、城镇弱势群体以及农民工还没有被制度所覆盖。在这种情况下,自然不难理解城镇弱势群体医疗保障可得性问题不能得到有效解决的原因。自1997年直辖以来,重庆市每年投入在医疗卫生方面的资金都在增加,但是,普通居民个人在医疗卫生服务中的支出比例仍在60%以上,这在一定程度上说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是一部分人,医疗卫生服务支出并没有惠及所有社会成员[4]。

表1 重庆市主城区参加社会医疗保险情况

2.社会医疗保险保障水平尚待提高

社会医疗保险保障水平不高不仅是共性问题,同时也是个性问题;不仅在全国范围内广泛存在,在重庆市也有所表现。主要问题是:首先,由于资金来源的限制,基本医疗保险制度设立了起付线,对低收入者来说,起付线的门槛偏高。按重庆市现行基本医疗保险制度的规定,超过封顶线(职工年平均工资的4倍)以上部分的医药费用,社会医疗保险不予支付。事实上,超过封顶线以上的高额医药费用主要发生在患慢性病、重病、特殊病的患者和老年人群中。据重庆市统计局的资料显示,重庆市老年人患慢性病的比例达70%,比普通人群高1倍多,有42%的老年人患有2种以上的疾病。如果没有其他补充性医疗保险分担这种高额医药费用风险,这部分人就很可能出现因病致贫和因病返贫的情况。其次,参保人员自付医药费用比例较高。依据现行政策,除了上述两项开支外,参保人应当自付的医药费用还包括:起付线以上、封顶线以下的部分费用,个人自付比例一般为20%,甚至为30%～40%。此外,还有不列入基本医疗保险范围的其他项目费用需要个人自付,再加上现行医药卫生体制中一些因素的不利影响,如某些医院受经济利益驱动,存在乱收费、滥检查、开大处方和开高价药的问题,进一步加重了患者的医药费用负担[5]。据重庆市一些区县的抽样调查显示,参保者因病住院由个人自付的医药费用占住院总费用的30%～40%,少数甚至高达50%。

3.多层次的医疗保障体系尚未真正形成

虽然目前重庆市医疗保障体系的框架已经基本形成,但是这种框架尚不完善。一方面,农村人口的医疗保障问题并没有得到彻底解决。虽然目前新型农村合作医疗模式得到全面推广,但是进城农民工的医疗保障问题如何解决尚待进一步探索。另一方面,现有医疗保障体系各个层次的运行中还存在一些问题,成效并不显著。如国家虽然鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度,但由于补充医疗保险的非强制性和不同企业经营效益状况的差异,目前也只有少数行业的少数企业为职工建立了此项制度,并不具有普遍性。此外,商业医疗保险、社会医疗救助和社区医疗服务等也都没有得到有效的推广。

三、解决重庆市主城区城镇弱势群体医疗保障问题的对策

1.建立具有重庆特色的新型医疗救助制度

考虑到重庆市独特的市情和城镇弱势群体的现状,必须建立具有重庆特色的新型医疗救助制度。具体而言,在筹资机制上,要以政府投入为主,同时充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金。考虑到重庆市主城区的实际财力和各区不同类型弱势群体的数量,可以让各区政府按照一定比例划拨配套资金;同时,还可以鼓励慈善组织和社会个人进行募捐,对出资的个人减免个人收入所得税,并及时给予精神奖励。在资金管理上,市政府和各区政府应采用专项基金管理模式,在具体的管理方式上可以灵活多样。有关资金纳入城镇最低生活保障基金的,交由当地民政部门统一管理、统一使用;纳入医疗卫生机构资助的,可以挂靠财政部门进行管理和划拨[6]。在救助方式上,应建立由各区社区卫生服务机构、福利医院和市(区)中心医院构成的救助网络及三级医疗救助体制和双向转诊制度。同时,政府对弱势群体家庭状况进行资格审查,对确实困难的家庭实施医疗补助计划[7]。

2.成立面向城镇弱势群体的专门福利医院

政府可以根据实际需要,新建专门的福利医院,也可以拓展现有医院的服务功能,让其更好地发挥服务城镇弱势群体的功能。例如,政府可以对福利医院的挂号费进行补贴,对医院的药品采取统一招标的方式购买,对医护人员定期进行免费培训等。以主城区为例,市(区)政府可以联手,在区与区之间,指定一些设施齐全、业务水平较高、交通便利的医院作为专门的福利医院,切实让城镇弱势群体“看得起病、吃得起药”,福利医院的开办经费可由市、区政府共同承担。

3.设立农民工专项医疗保险项目

活跃于重庆市主城区的农民工绝大多数年纪较轻、身体状况较好、流动性较强、收入水平普遍偏低。所以,可以由政府出面成立专项医疗保险项目,为农民工量身设计一个专项的医疗保障制度[8]。具体而言,可以由市社会保障主管部门和卫生管理部门牵头,让辖区内的企业根据用工数量的多少,每年固定缴纳一部分经费作为工人的医疗保险,工人根据工厂(公司)缴纳经费的多少享受相应的保险福利,大病可以由工厂(公司)向政府申请经费。通过这种方式,可以达到农民工个人缴费水平低而待遇水平较高的效果,并逐步实现与基本医疗保险制度相衔接。

4.引导再就业的下岗失业人员参加基本医疗保险

针对当前实现再就业的下岗失业人员大多从事非全日制、临时性工作的情况,各级政府应该鼓励再就业人员继续参加原单位为其缴纳的医疗保险,并提供相应的优惠政策。如可以由政府给予财政补贴,降低再就业参保人员的参保费用。对于那些已经无法与原单位联系的个人,市、区政府可以充分发挥人才市场的作用,在人才市场设立专门的个人缴费窗口,或者督促正规职业介绍服务中心为再就业人员办理参保手续等[9]。

5.完善最低生活保障制度

一方面,要杜绝一刀切、一风吹的做法,对有微薄工资但常年生病、生活比较艰难的离、退休人员,要依照有关规定纳入低保范围,极少数无依无靠、生活贫困的下岗工人和残疾人等也应该纳入低保范围。另一方面,市、区政府及主管部门应该对最低生活保障对象家庭的实际生活状况进行调查,让最低生活保障制度与社区建设、社区服务、社会帮困和慈善事业等相互衔接。

[1]李继樊.重庆就业形势的变化与解决就业问题的对策[J].重庆社会科学,2005,(6).

[2]杜毅.农民工二次分化与分类社会保障研究[D].重庆:重庆大学,2009.

[3]唐贵忠,钟晓妮,张苑,张靖,杨景涛,王亚冬,许瑞.重庆市农民工医疗保险现况调查[J].中国公共卫生,2008,(7).

[4]刘高清.重庆市医疗卫生总费用筹资与分配测算分析及对策研究[D].重庆:重庆大学,2008.

[5]张彦琦,唐贵立,王文昌,易东.1997-2005年重庆市卫生总费用筹资水平、结构及趋势变化分析[J].中国卫生经济,2008,(3).

[6]鲁钊阳,曾志伟,李名杰.新型农村合作医疗中的资金筹集问题[J].华东经济管理,2008,(3).

[7]蒲川.乡镇公共卫生体系建设的财政支出探索:基于乡镇卫生院财政保障机制的实证分析[J].农村经济,2009,(7).

[8]徐徐,游春.论我国农民工医疗保险制度建设[J].农村经济,2009,(6).

[9]朱有国.农村社会养老中的政府责任[J].农村经济, 2009,(9).

C913.7

1008-6382(2010)06-0046-04

10.3969/j.issn.1008-6382.2010.06.012