第二趾多组织块移植修复多指复合组织缺损

陈福生 李军 王健 王茂荣 姚世新 谷云峰

机器压砸伤及绞索伤常导致多手指指体缺损及复合组织缺损，传统手术方法采用残端修整术、带蒂皮瓣转移覆盖术或者多足趾游离移植术等覆盖创面。以上方法存在外形不美观、多次手术及供趾足损伤大等弊端。自2005年温州手足外科医院在断指再植、足趾移植、手指再造和关节移植的基础上，对多个手指复合组织缺损选用自体第二趾分离成2～3个组织块进行多种血管吻合术式重建组织缺损，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对 象

本组18例，其中男性15例，女性3例;最大年龄40岁，最小年龄22岁。其中13例为急诊病例。机器压砸伤6例，绞索伤7例，冲压伤3例，挤压伤2例;再造拇指末节、示指指间关节8例，示、中指末节及指间关节、掌指关节4例，示、中、环指末节及近、中节2例，中、环指远节及中节2例，拇、中指末节2例。

1．2 手术方法

1．2．1 受区处理

常规消毒、冲洗，彻底清除创面失活组织，同时在6～10倍显微镜下再次清创并标记受区血管、神经。评估受区组织缺损面积、形状及骨、肌腱、血管、神经缺损情况。根据组织缺损情况制订重建手术方案。

1．2．2 第二趾供体组织切取及手术设计

(1)第二趾分成两组织块重建关节或再造手指(见图1)。跖趾关节段重建掌指关节。第二趾再造其他手指中、末节缺损，切取步骤(取第二趾时注意保全趾底和跖背两套血供系统)为①切口:根据受区创面采用水平或小V形切口;②静脉:每趾或关节均解剖跖背或趾背静脉1～3条，并根据受区静脉实际需要长度切取，一般切取长度超过1 cm;③动脉:再造手指者均选用第一跖背动脉或第二趾胫侧跖底动脉，重建关节者均选用胫侧趾底动脉，血管蒂应足够长，凡血管缺损者，采用血管移植修复;④肌腱:再造手指者按常规切取趾长伸、屈趾肌腱修复，重建关节并同时需修复伸、屈指肌腱者切取趾短伸、屈趾肌腱桥接之;⑤血液循环重建:指总动脉－第一跖背动脉;足背动脉－足底穿支动脉－指固有动脉;跖背静脉或趾背静脉－头静脉或指背静脉。

(2)第二趾分成3段，再造修复3个手指(见图2)。用足趾末节段再造修复手指末节;用趾间关节段重建另一指近侧指间关节;用跖趾关节段重建其他指掌指关节。

(3)第二趾分成3段，再造2个手指。用近侧趾间关节段移植一指的近侧指间关节段;用跖趾关节、足趾末节分别重建另一指的掌指关节并再造手指末节。

图1 第二趾分成两组织块修复1个关节和1个手指

图2 第二趾分成3个节段修复3个手指

1．2．3 移植手术步骤

应用1．0克氏针交叉固定指、趾骨，Kessler法缝合肌腱，10-0无损伤缝线吻合指、趾固有神经。末节再植可先吻合指、趾动脉，待动脉血流通畅后，远端于趾掌侧寻找到掌侧静脉，11-0无损伤线吻合;复合组织块移植可先吻合趾、指背静脉，然后再吻合指、趾动脉(足背动脉足底穿支与指掌侧总动脉吻合)，皮肤缝合，内置引流数枚。血管吻合方式:指－趾血管吻合;微形静脉瓣桥接;指总动脉－跖背(底)动脉吻合;足背动脉足底穿支－指动脉侧侧吻合及足背动脉－桡动脉吻合等重建血液循环。

1．3 术后评定

根据“中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准”［1］，对再造指的总活动度、握力、感觉、手使用情况进行综合评定。

2 结果

2．1 手术结果

本组18例中再造指完全成活17例，部分成活1例。受区创口术后14 d拆线，术后4周拆除石膏外固定，开始早期功能训练。术后6周X线摄片证实骨痂生长良好后，拔除克氏针，继续功能训练，供区伤口全部一期愈合。

2．2 随访结果

随访3个月～5年，再造指综合评定为优9例、良4例、可3例、差2例。供足负重及行走功能正常，无疼痛。

3 典型病例

患者，男性，18岁，齿轮挤伤致右示指中、远节缺损及中指近节指骨、第三掌骨缺损后10个月，示、中指畸形(见图3)。切取左足第二趾，将其分离成两段，取左足第二趾中、远节趾体游离移植再造右示指中、末节，取带足背足底皮瓣的左足第二跖趾关节游离移植再造右手第三掌指关节，右、中指移位原位再植。手术在臂丛麻醉下进行，分为两组，一组行手的镜下清创、组织修复及血管、神经的寻找标记;另一组采用第二趾连体切取与分离，将第二趾于近趾间关节分切，用第二趾中、末节再造示指中、远节(趾固有动脉与示指指固有动脉吻合，趾背静脉与示指背静脉吻合);用第二趾跖趾关节、连同跖背皮肤重建修复中指掌指关节(第一跖背动脉、跖背静脉分别与指掌侧总动脉吻合、掌背静脉吻合，见图4)。术后14 d移植跖趾关节、第二趾中末节组织块一期成活;术后2个月拔除克氏针，开始功能锻炼;术后1年，患者右手外形美观(见图5A)，恢复书写、持物及对指功能(见图5B，5C)。

图3 典型病例多指损伤后10个月

图4 典型病例再造指术前设计和移植

图5 典型病例术后1年随访情况

4 讨论

因机器压榨伤及绞索伤致手部多指或多组织块缺损，离断指体远节尚完整，中间节段丧失再植条件，即使缩短后再植指体成活，因手指短缩太多，外形及功能均不佳，尤其青壮年多指或多组织块缺损后，有强烈再造修复伤指的愿望，如何通过合理与科学的手术设计方案，以最少与最小牺牲供足足趾修复和重建毁伤指及再造多节段缺损已成为手外科与显微外科工作者的研究热点。

4．1 第二趾多组织块移植修复多指缺损的优势

自1966年杨东岳［2］首先采用第二趾移植再造拇指和1980年Tsai［3］利用第二跖趾关节移植再造掌指关节以来，足趾移植再造拇、手指已成为拇手指缺损修复重建的首选方法。而对于多手指部分指体毁损或者多节段损伤，常采取第二趾移植再造及同侧第三趾或对侧第二趾的部分趾体移植重建与修复伤指。但以上方法牺牲供趾过多，对供足的外形及美观影响较大。杨学斌等［4］对84例第二趾及跖趾关节移植后随访结果显示，单纯第二趾移植对供足影响较小;杨学斌等［5］又采用双足标准正位及负重侧位X线测量对多趾移植及不同平面移植更进一步研究表明:多趾移植对供足影响较大，关节移植影响次之，第二趾移植对供足影响最小。故本组病例尽量采用单趾分离为多节段移植修复多指或多节段缺损，此方法既可修复与再造手指及多组织块缺损，又恢复指体的外形与功能长度，本组仅选用一个第二趾分离成多节段，进行移植桥接再造重建多个手指及关节缺损，为再造、修复及重建提供了一种新方法。此手术方法具有手术一次成功、手术创伤小等优点，减轻了患者多次手术痛苦，减少医疗费用，外形美观功能佳，同时最大限度减少对供足的损伤。

4．2 第二趾多组织块移植修复多指缺损的手术要求

第二趾多组织块移植修复多指复合组织缺损手术设计难度大，风险大，术中往往需要吻合多组血管，且末节血管较细，术后容易出现血管危象，尤其当近端一个断面出现血管危象时往往殃及远侧指血供，从而导致整个移植足趾及趾体的坏死，故此手术方案需要详尽的术前设计。术者应根据手指各节段毁损性损伤及残存指情况，与对侧相应健指测量各缺损节段的长度、粗细、外形，于同侧或对侧第二趾作精心设计，往往需要综合考虑以下几点:利用哪几个关节，拟吻合哪几条血管，血管蒂的长度和管径是否与受区匹配，供区血管变异的处理，移植足趾的外形是否与手指接近、如何改形，移植趾是否需要带皮瓣及皮瓣的大小、形状、方向等，严密而详细地制定手术方案。

手部多指或多节段缺损形状、体积与部位等损伤情况复杂，千变万化，故手术方案应严格遵循手外科与显微外科操作原则，同时注意如下一些事项:

(1)科学、精确的测量和手术设计。术前对伤指各缺损节段及残存指做详细测量，并对伤指与相应健指及足趾做反复的比对。对皮肤缺损的面积、形状与方向，对关节、骨、肌腱及血管、神经缺损情况了如指掌并进行合理精确的设计与切取。

(2)第一趾血管变异的处理。如第一跖背动脉缺如或极细，可以切取足背动脉－足底穿支－第一跖底动脉供血系统的第一趾，也可以分别切取跖底动脉或趾底动脉作为供血动脉与受区。

(3)皮肤及血管缺损处理。当选用上述手术方法仍造成皮肤及血管缺损时可以切取微型静脉皮瓣桥接修复。静脉皮瓣桥接不容易发生血管危象，还可以缓解术后组织肿胀造成皮肤的张力，同时兼有改善外形的作用。

(4)为了克服足趾与手指外形不匹配的缺点，可采用切取带血管蒂的趾腓侧皮瓣嵌于第二趾掌侧“颈部”，使外形更接近手指［6］。

(5)为了使移植的跖趾关节屈曲大于90°，本组病例在跖骨“颈部”跖侧做一小的楔形截骨以使重建的掌指关节有良好的屈曲效果［7-8］。

(6)再造或重建两个以上手指组织，需要吻合2组以上血管多渠道供血，采用血管移植桥接及血管并联或串联等多种吻合的方法重建血液循环是该手术的特点。一旦发生血管危象，应及时进行手术探查，不要寄希望于“放血”观察。本组病例中1例患者出现移植组织块部分成活，该患者术后第2天示指近节桡侧组织块皮肤肿胀明显、水泡、颜色暗紫，考虑为跖背静脉与掌背静脉桥接静脉段血管发生静脉危象，虽及时手术探查，再次行静脉移植，但移植组织块皮肤血液循环欠佳，组织块皮肤部分坏死，经换药后延期愈合。该患者术后3个月随访发现挛缩疤痕导致示指掌指及指间关节屈曲畸形，关节伸直受限，术后功能及外形恢复欠佳。

同时，术者需具有娴熟显微外科技术及良好的术中应变能力，才能保证手术顺利完成。

【方光荣点评:作者用1个第二趾分切成2～3个复合组织块，采用多种血管吻合方式，移植修复多个手指不同部位的缺损，手术设计合理，手术难度较大，对术者技术要求较高，类似报道不多，具有一定的创新性。作者临床应用18例，均取得了较好的手术效果，显示了该团队的整体实力。

该方法的优点在于一趾多用，一次性同时解决多个问题，减少患者的创伤和痛苦，缩短了治疗周期，加快愈合时间，有利于功能恢复，值得推广应用。

多块组织移植要注意供体动静脉血管的分配，确保每个组织块都有充足的血液循环。受区血管应不成问题，因分别修复不同手指，每个手指都有可供吻合的血管。要注意血管吻合质量，尤其要做到尽量减少手部创伤，防止炎性反应导致血管痉挛，或因肿胀压迫血管蒂产生血管危象。】

1 潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16(3):130-135．

2 杨东岳，顾玉东，吴敏明，等．第二趾游离移植再造拇指40例报告［J］．中华外科杂志，1977，15(1):13-18．

3 Tsai TM，Jupiter JB，Kutz JE，et al．Vascularized autogenous whole joint transfer in the hand—a clinical study［J］．J Hand Surg Am，1982，7(4):335-342．

4 杨学斌，顾玉东．游离足趾及关节移植对供足的影响［J］．中华手外科杂志，1993，9(4):195-198．

5 杨学斌，顾玉东．游离第二足趾或关节移植术后供足X线改变［J］．中华手外科杂志，1995，11(4):216-218．

6 王增涛，蔡锦方，曹学成，等．趾腓侧皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇手指［J］．中华手外科杂志，2002，18(1):22．

7 巨积辉，刘跃飞，魏诚，等．带皮瓣的第二趾近侧趾间关节移植重建手掌指关节缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2009，23(4):426-429．

8 张祥翊，万圣祥，肖颖锋，等．改良跖趾关节游离移植重建掌指关节的显微解剖及临床应用［J］．中国临床解剖学杂志，2009，27(6):723-727．