改良甲皮瓣移植修复拇指末节软组织缺损临床应用

刘亚臣 王磊 陈少华 王鹏 李宏烨 丁晟

拇指末节创伤临床较常见，常选择残端短缩缝合或局部移植皮瓣封闭创面。而拇指功能约占全手功能的40%，所以尽可能恢复其优美的外形和良好的功能非常重要。2003年以来，杭州手外科医院运用显微外科技术对5例拇指指尖及部分甲床缺损患者进行甲皮瓣移植重建，临床效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

本组患者男性4例，女性1例，中位年龄35岁(24～47岁)，损伤左手2例，右手3例。损伤原因为挤压伤致拇指指尖组织撕脱离断2例，压砸伤致拇指甲床缺损伴骨折1例，钳夹伤2例。

1.2 手术方法

5例患者均行急诊手术，开始手术距损伤时间2～8.5 h，臂丛麻醉下彻底清创、止血，解剖拇指神经血管束及指背静脉备用。指骨骨折者行骨折复位，用钢针或丝线固定，肌腱断裂者行肌腱缝合。

首先根据缺损拇指指尖长度和创面形状，测量甲床和皮肤缺损的尺寸，同侧趾设计甲皮瓣，以趾动脉走行为轴线。将皮瓣血管蒂部设计成三角形状，在甲皮瓣近侧第一、二跖骨间作S形切口，切开皮肤并游离趾背静脉至跖背，结扎与皮瓣无关静脉属支，同时细心解剖趾背皮神经。在切口内解剖跖背动脉至第一趾蹼，遇到跖背动脉Ⅱb型和Ⅲ型者，采用逆切方式，切开甲皮瓣远侧边缘，皮瓣包含趾腓侧趾动脉向近端游离至趾蹼处。在趾尖按设计切口切开皮肤和部分甲床，保留趾尖部舌状瓣向胫侧掀起，锐性剥离皮瓣。此时复合组织皮瓣仅由血管蒂相连，松止血带，皮瓣血运良好，观察5 min，皮瓣血运正常。

1.2.2 皮瓣断蒂移植

1.3 术后观察和疗效评定

术后随访观察移植物外形和功能，以及供区恢复情况。移植物恢复情况的评定标准参考2000年《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》［1］，具体包括运动功能、日常生活情况、感觉恢复、血液循环状态、外观和恢复工作情况6项，满分100分，其中80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，小于40分为劣。

2 结果

3 讨论

3.1 重视末节指修复

拇指末节损伤临床多见，常伴有部分甲床缺损。手术方式多采用短缩指骨，残端缝合或用推进皮瓣、岛状皮瓣转位修复创面，手指功能和外形均有损失。随着社会进步，人们对恢复伤手的功能和外形要求更高。临床重视末节指修复，足趾趾尖移植再造手指尖［2］和第二趾末节移植再造手指尖已广泛应用［3］。该类技术具有足部损失小、修复效果好的优点。同时，急诊手术修复时患者病程短，组织解剖清楚，更有利于功能恢复。

图1 典型病例1，男性，右拇指创伤后3 h来院，指尖创面，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行带部分甲床游离甲皮瓣移植再造拇指尖

图2 典型病例2，男性，右拇指甲缺损，末节骨折，急诊行骨折内固定，游离甲皮瓣移植再造拇指甲

3.2 受区处理

本组病例中3例移植物带了足趾末节部分趾骨，术中固定可靠，指甲床缝合平整，积血少，拇指指尖持物稳定性好。另2例不带趾骨的甲皮瓣移植要将其与拇指指骨紧密固定，我们采取7号针头自指尖钻入指骨使皮瓣与指骨紧密接触，减少积液利于组织愈合。吻合趾背皮神经恢复感觉和指甲神经营养，保持指甲光滑和美观。

3.3 供区处理

供趾保留的舌状瓣不仅能敷盖趾骨创面，而且耐磨，是减少足部功能损失的最佳选择。供区创面植皮选用带真皮下毛细血管网皮片移植，可以得到满意的外形和良好的耐磨效果。本组资料均采用舌形皮瓣覆盖供区趾骨骨端，随访结果显示趾皮肤耐磨性较好。对供区创面处理还可选择跖背皮瓣转位修复［4］，但这会增加足的创伤，是其不足。

3.4 手术注意事项

甲床根部的血供来自趾两侧的动脉(趾底动脉)横行吻合支形成的动脉弓的分支;甲床两侧血供来自趾底动脉甲床支，血管进入甲床后互相吻合形成稠密的血管网［5］。皮瓣切取时应对趾动脉末节动脉弓分支严加保护，切勿伤及。剥离甲床时特别小心甲沟部保护，勿使之与趾腹分离。方法是连同动脉弓周围软组织一并切取，而将拇指受区相应部位的皮下组织去除，这样既保护了动脉弓又不会导致再造拇指外形臃肿。皮瓣血管蒂部位设计成三角形插入手指侧方切口，可以减少血管受压又能美化再造指外形。

【方光荣点评:指尖缺损形态有各式各样，有的是指腹缺损较多，有的主要是甲床缺损，有的缺损则偏向一侧。简单的修复方法有邻指皮瓣、指动脉岛状瓣、带蒂皮瓣等。这些方法修复的指尖普遍臃肿，感觉差，外形不美观。用部分甲皮瓣移植修复拇指指尖缺损是一个较佳的选择，可以根据指尖缺损的情况，做到缺什么补什么，缺多少补多少，使修复的拇指外形逼真，感觉功能好，达到解剖修复，明显优于其它方法。

但该手术难度较大，吻合指－趾动静脉要有过硬的小血管吻合技术。另外游离组织移植与传统的修复方法相比，手术费时，同时还要承担可能失败的风险。这就需要医生有顽强的拼搏精神，强烈的事业心和高度的责任感。只要对患者有利，对医学科学技术的提高有促进作用，就应该提倡鼓励临床多开展显微外科手术。

该法在上世纪80年代就已采用，将血管蒂处皮瓣做成一个三角形以防血管蒂受压，也是游离组织瓣移植的惯常做法，这不叫改良，也不算改良。】

1 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

2 胡鸿泰，张涤生.手指皮瓣分类和急诊修复［J］.中国修复重建外科杂志，2006，12(20):1196-1198.

3 王增涛，丁自海，邹继耀，等.趾趾尖移植再造手指指尖［J］.中华显微外科杂志，2003，26(1):6-8.

4 程国良.不同形式的足趾移植拇手指再造与修复［J］.中华显微外科杂志，2002，25(1):8-9.

5 徐达传，钟世镇，何尚宽，等.指、趾甲复合瓣移植的解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志，1989，7(1):12-15.