吻合血管蒂的甲皮瓣包绕第二趾复合组织游离移植再造拇指

王欣 潘佳栋 陈宏 王扬剑 王胜伟 章伟文

拇指Ⅲ度缺损的患者，手功能丧失30% ～35%，应予以再造［1］。传统的再造方法虽然能再造拇指，但再造拇指很难与健侧拇指外形和功能均相似。近年来，宁波市第六医院手外科对8例拇指Ⅲ度缺损的患者采用吻合血管蒂的甲皮瓣包绕第二趾骨腱复合组织的方式游离移植再造拇指，取得较满意的结果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

2007年10月～2009年4月宁波市第六医院手外科收治8例8拇指，男性6例6指，女性2例2指，患者年龄23～48岁。致伤原因:电锯伤2例、卷轧伤2例、挤压伤4例;缺损程度:均为Ⅲ度，其中拇指在掌指关节远端缺损5例，在近节指骨近1/3处缺损3例;手术处理史:拇指再植术后坏死2例，拇指屈伸肌腱从肌腹处撕脱再造拇指时行环指屈指浅肌腱和食指固有伸肌腱转位1例。7指为二期手术，待创面干燥无明显分泌物后手术(见图1A，1B)，1指为拇指陈旧性缺损而行择期手术(见图1C)。

术中发现第一跖背动脉为Gilbert分型Ⅰ型4例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。足供区处理均用第二趾剔骨后的皮瓣转位包裹覆盖趾创面，完全覆盖4例，大部分覆盖后残余创面全厚皮片植皮4例。

1.2 手术方法

在连续硬膜外麻醉合并臂丛麻醉或全身麻醉下，患者平卧位，外展患肢手臂70°，对患肢及同侧下肢消毒铺巾。

1.2.1 复合组织移植物的获取

图1 左拇指Ⅲ度缺损

图2 供趾设计及获取组织

1.2.2 复合组织移植物游离移植

根据受区血管口径及长度的要求，决定血管蒂解剖范围。本组资料中7例以足背动脉、足底深支、第一跖背动脉、趾背动脉为血管蒂，另一例第一跖背动脉GilbertⅢ型患者以足背动脉、足底深支、第一跖底动脉、趾底动脉为血管蒂。

复合组织切取后，首先对复合组织的动脉进行肝素普鲁卡因混合液灌注，直至复合组织创缘及静脉有液体流出;然后将第二趾的远趾间关节融合固定，再用甲皮瓣包绕第二趾的骨腱复合组织，注意避免包绕后血管蒂扭曲。用克氏针或钢板固定再造指的骨架(6例克氏针固定骨架，2例用钢板固定骨架)，牵引血管蒂通过宽松的皮下隧道后，与桡动脉和头静脉缝合，同时将供区与受区的伸屈肌腱缝合，并将趾腓侧趾底固有神经和受区拇指尺侧指神经缝合后再造拇指手术完成。供区用第二趾的剔骨皮瓣转移覆盖趾创面，如不能完全覆盖，则予以全厚皮片植皮覆盖(见图3)。

1.2.3 术后处理

术后患者卧床1周，患肢予以烤灯保暖，予以抗生素预防感染、低分子右旋糖酐扩容、丹参等药物活血、罂粟碱针防止血管痉挛等治疗。术后2周拆线，3周开始轻度功能锻炼。

1.3 远期功能评定

参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》［4］。

2 结果

2.1 拇指存活情况

再造拇指8指中存活7指。另有1指术后24 h出现动脉危象，手术探查发现甲皮瓣腓侧趾背动脉近端有挫伤，并有小段血栓，当时予以切除血栓后缝合血管处理。术后72 h该例再次出现动脉危象，保守治疗无效，再次予以手术探查，术中发现前次探查缝合处再次出现血栓，且血栓段较长，当时将营养第二趾骨腱复合组织的动脉转位与甲皮瓣远端无挫伤动脉缝合。该例后期再造指大部分存活，但出现末节指骨坏死并感染，经手术和换药引流后痊愈。供区第二趾剔骨皮瓣覆盖趾骨架后8例均愈合存活。

2.2 远期随访

术后随访6～20个月，再造拇指指体饱满，外形与健侧拇指非常相似(见图4A)，再造拇指平均关节活动度为75°～115°，再造拇指指腹两点辨别觉为6～10 mm。供足趾外形小于健侧(见图4B)，患者正常行走及跑步功能均无明显受限。剔骨皮瓣覆盖后的趾皮肤耐磨性较好，趾腹两点辨别觉为12～16 mm。

图3 受区移植和供区处理

图4 术后1年再造拇指和供区随访结果

3 讨论

3.1 吻合血管蒂的甲皮瓣包绕第二趾骨腱复合组织再造拇指的优点

20世纪60年代以前，传统的拇指再造术有手指转位拇化、骨皮管成形再造、残端提升植骨术等几种。这些技术虽然能重建手部基本的握持功能，但是再造拇指缺乏灵活性、美观性和感知性。随着显微外科技术的进步，第二趾游离移植拇指再造及甲皮瓣移植拇指再造等技术使拇指再造进入了一个新台阶。第二趾再造拇指术，给了患者一个较灵活又具有感觉功能的拇指，但是它的外形与正常的拇指相差较远。2002年王增涛等［5］用趾腓侧皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇指，但在外形上仍无太大改观。甲皮瓣移植再造术可以获得一个外形上接近正常拇指的再造指，特别对于拇指脱套伤后残留骨腱复合组织的病例效果更好，但是对于拇指缺损的病例，甲皮瓣包绕髂骨植骨的手术方式仅能获得外形上的相似性［6］。2005年侯明钟［7］应用经过深低温冷冻处理的同种异体手指的骨－关节－肌腱复合体重建骨架，再套上自体甲皮瓣来再造拇指。这种方法可以扩大供指来源，而且再造指外形美观，但是移植的骨腱复合体的关节容易强直，骨质晚期易吸收，远期效果不佳。

3.2 手术注意事项

(1)在解剖带趾背(底)动脉的第二趾骨－肌腱－关节复合组织时需十分小心，在第二趾胫侧血管蒂旁应多带些筋膜组织，从而保证动脉和骨腱复合组织保持一体，使骨腱复合组织获得充分的血供。如缺乏动脉血的营养，移植的骨腱复合组织将难以和甲皮瓣生长在一起，早期可能出现腱性组织坏死感染，晚期可能出现骨关节的僵直和骨质的吸收。本组有1例在第2次动脉危象后为保全甲皮瓣的血供，不得已将营养骨腱复合组织的动脉转位营养甲皮瓣。术后皮瓣大部分存活，但伤口感染，经多次清创将坏死的肌腱和部分骨质清除并长时间换药后才痊愈。

(3)遇到第一跖背动脉位置较深时，可以采取逆行法，先解剖出趾腓侧的趾底动脉，向近端分离，再视血管分叉处的情况来决定是选择解剖第一跖背动脉还是趾底总动脉［9］。

(4)行第二趾剔骨皮瓣的解剖操作中，应尽可能将足趾腓侧及趾底的筋膜组织包括其中，这样能提高剔骨皮瓣转移覆盖趾创面后的存活率。有神经支配的第二趾剔骨皮瓣质地与趾皮肤相似，耐磨性好，非常适合切取甲皮瓣后的趾创面覆盖。皮瓣转移到趾后，不要缝得过紧，残留创面可以全厚皮片植皮。

(5)本手术血管蒂长，解剖范围广，行动脉分支的结扎非常重要。本组有2例在手术台上多次出现动脉痉挛，探查发现动脉蒂上有残留未结扎的分支喷血，进行处理后，动脉痉挛均得到缓解。

【方光荣点评:用一个血管蒂将第二趾骨腱支架与甲皮瓣联合移植再造拇指，此方法具有较多优点:(1)再造的拇指外形逼真，其大小和形态接近正常拇指;(2)因为有骨关节支架和肌腱，拇指恢复伸屈活动，持物有力，功能比较好;(3)由于用第二趾的皮肤覆盖取甲皮瓣后的供区，解决了传统方法甲皮瓣供区难以愈合的问题，且修复后的趾外观和功能良好，对足部整体功能影响较小。早在1985年国外学者Huang等就报道了用甲皮瓣包裹不带血供的第二趾骨关节肌腱再造拇指，1994年国内李少华、于仲嘉等在《中华手外科杂志》也报道用一个血管蒂将甲皮瓣与第二跖趾骨、关节和肌腱复合移植再造拇指。

并不是所有的拇指再造都适用此方法。一般用于以下情况:拇指Ⅱb区以近的缺损，再造时需要重建完整的骨支架，患者对拇指的外观和功能要求较高，并有用此方法的愿望;拇指Ⅱa区以远的缺损，带趾末节趾骨的甲皮瓣移植再造，方法简单，再造拇指外形美观，功能佳，足部趾缺少末节，对功能影响不大，患者乐意接受。因此掌握好适应证，有针对性地选择，才能够合理施治。

该方法不足之处是手术较复杂，难度大，费时费力;对足部的创伤较大;有失败的风险，一旦不成功，损失也是巨大的。因此只有具备过硬的显微外科技术和丰富的临床经验才能开展此手术。】

1 曲智勇，程国良，郝铸仁.实用手外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2003:263-263.

2 Doi K，Hattori Y，Dhawan V.The wrap-around flap in thumb reconstruction［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2002，6(3):124-132.

3 Koshima I，Kawada S，Etoh H，et al.Free combined thin wraparound flap with a second toe proximal interphalangeal joint transfer for reconstruction of the thumb［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(5):1205-1210.

4 潘达德，顾玉东，待德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

5 王增涛，蔡锦方，曹学成，等.趾腓侧皮瓣嵌入第二趾改形法再造拇手指［J］.中华手外科杂志，2002，18(1):20-22.

6 章伟文，陈宏，李学渊，等.203例手外伤后手指及拇指再造分析［J］.实用手外科杂志，2009，23(2):67-71.

7 侯明钟.冷冻异体指复合组织联合自体甲皮瓣移植拇指再造术［J］.整形再造外科杂志，2005，2(4):244-249.

8 徐永清，钟世镇，李主一.足趾或跖趾关节切取后对足部功能的影响［J］.中华显微外科杂志，2001，24(3):236-237.

9 Muzaffar AR，Chao JJ，Friedrich JB.Posttraumatic thumb reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116(5):103e-122e.