血清PCT水平指导老年下呼吸道持续细菌定殖者抗生素治疗的价值

虞意华 严 静 龚仕金 吴 亮 戴海文 蔡国龙

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

随着广谱抗生素的大量应用和各种侵袭性诊疗技术尤其是机械通气的开展,重症监护病房(ICU)患者下呼吸道定殖细菌情况日益增多,并且耐药现象严重,甚至在体外敏感的抗生素应用的情况下也难以清除[1-2]。老年患者由于年龄、基础疾病及免疫力状况等因素,下呼吸道持续定殖细菌现象更为普遍。通过临床症状及血常规、胸片等检查有时仍难以界定患者是否处于下呼吸道感染抑或细菌定殖状态,对该类患者是否需要抗生素治疗目前临床仍有争论[3]。抗生素治疗能降低下呼吸道感染的病死率,但也带来了抗生素滥用、细菌耐药性的发生,患者经济负担加重等问题[4]。本研究采用降钙素原(Procalcitonin,PCT)指导老年下呼吸道持续细菌定殖患者的抗生素治疗,与常规临床治疗相比较,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、随机、对照、开放临床研究,56例下呼吸道持续细菌定殖患者均来自本院2005年12月～2008年5月ICU和老年病房的住院患者。其中男46例,女10例,年龄70～93岁,平均(82±6)岁。所有患者均有因下呼吸道感染合并呼吸衰竭机械通气史,原发病为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)31例(55%)、肺炎24例(43%),哮喘1例(2%),全部患者同时合并1～5种其他基础疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病后遗症等,纳入时已气管切开,均曾多次接受过抗生素治疗。

持续细菌定殖(Persistent colonization)定义为至少2次以上培养到相同种类的细菌[5]。采用密闭式吸痰管自气管套管留取合格痰液标本,细菌培养鉴定按全国临床操作规程[6],下呼吸道非发酵菌如铜绿假单胞菌定殖者30例(54%),肺炎克雷伯菌12例(21%),阴沟肠杆菌7例(13%),金黄色葡萄球菌4例(7%),其中2种或以上菌定殖者42例(75%),伴随白色念珠菌者12例(21%)。当患者出现疑似下呼吸道感染征象如出现气管分泌物增多、肺部可闻干、湿口罗音或体温、血像增高等时被随机入组,排除同时合并其他部位医院获得性感染及多脏器功能衰竭患者。所有患者或家属均知晓病情并签署针对临床诊治的知情同意书。

1.2 PCT检测方法 操作步骤为静脉采血2mL,EDTA抗凝,离心后提取50μ L以上血清,采用免疫荧光法测定PCT(Kryptor PCT),试剂由德国BRAHMS公司提供,该方法可定量测定血清PCT浓度,最低可测浓度 0.06μ g/mL(正常人血清 PCT浓度 ＜0.01μ g/mL),19分钟可获检测值。

1.3 分组及观测参数 患者随机分为两组:(1)PCT指导组:根据血浆PCT水平决定抗生素治疗与否,PCT水平分为3等级:PCT＜0.25μ g/L,认为处于细菌感染状态可能性相当低,建议不使用抗生素;0.25μ g/L≤PCT＜0.5μ g/L时根据临床症状 、血象及胸片等辅助检查由主治医生经验性决定是否应用抗生素治疗;PCT≥0.5μ g/L,强烈建议应用抗生素[7];(2)常规经验治疗组:由临床主治医师根据临床表现、实验室、病原学诊断及医院感染诊断标准,经验性决定是否给予抗生素治疗。

记录入选时患者的临床一般资料、白细胞计数(WBC)、第1天和第7天的急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II)、血清PCT值以及抗生素应用和临床情况、距离再次应用抗生素的时间等,随访患者至入组后3个月。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0软件对所收集的资料进行分析。正态分布计量资料以(±s)表示,用t检验,偏态分布资料以中位数(IQR)表示,采用Mann-Whitney U-test检验,计数资料用 χ2检验计算,相对危险度RR以95%的可信区间计算。

2 结 果

2.1 PCT指导组中有16例(57%)患者给予抗生素治疗,标准治疗组中有24例(86%)应用抗生素治疗,两组相比抗生素使用率减少29%。PCT指导组与标准治疗组相比抗生素暴露下降RR0.67(95%CI 0.47～0.95,P＜0.05)。

2.2 两组入组时白细胞计数(WBC)、第1天和第7天的APACHEⅡ、血清PCT值以及抗生素应用、距离下次应用抗生素的时间比较无差异(P＞0.05),详见表1。

2.3 随访期内PCT指导组3例在随访期间死亡、标准治疗组6例死亡,病死率分别为10.7%、21.4%。两组间临床结果无明显差异,未观察到PCT指导组患者下次发作时抗生素应用减少的差异(P＞0.05)。

表1 两组APACHEII、白细胞计数(WBC)、PCT值、再次应用抗生素时间以及死亡例数

3 讨 论

3.1 我国老年患者由于原发病和合并呼吸系统疾病较多,近年来机械通气后气道开放的患者日益增多。建立人工气道(气管插管或切开)、机械通气患者,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,口咽部定殖菌吸入并定殖于下呼吸道发生率极高。理论上套管气囊具有阻挡分泌物的作用,但研究表明分泌物仍有经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道。此外,经医务人员的手、病室空气、医疗器械以及鼻胃管甚至食物、生活用品等均是定殖致病菌的可能来源,临床上对于老年下呼吸道定殖致病菌患者,当其出现临床变化时,在诊断上必然要面临如何区分患者处于细菌定殖还是感染状态。定殖菌不必使用抗生素治疗,也不可能治疗成功。及时的诊断及适当抗生素治疗能使下呼吸道感染的患者获得好的预后,但不恰当抗感染治疗不仅没有针对性,更重要的是会引起由使用抗生素所致的耐药细菌的选择产生和不利的细菌定殖或感染。通过临床症状及血常规、胸片等检查往往难以界定患者处于下呼吸道细菌感染,抑或病毒或真菌感染,因此需要敏感而特异性高的指标指导治疗,针对性应用抗生素治疗以减少抗生素的滥用,减少耐药菌群的产生。

PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质,为一种糖蛋白,由116个氨基酸组成,相对分子质量为13 000道尔顿,PCT在血液中的半衰期为25～30小时,体内外稳定性好,易于检测,是一项新的炎症生物指标,近年来应用于临床。在细菌感染状态下,血清PCT快速升高并且与感染的程度成正相关,受激素及免疫抑制剂影响较小,尤其适用于临床感染症状不典型、免疫力低下的患者。国外许多学者将血清PCT作为细菌感染的生物标志物,以区别自身免疫性或病毒、真菌引起的感染,目前已证实PCT具有早期快速诊断、区分是否系细菌感染以及提供病情及预后的作用[8-9]。

众所周知慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的诱因分感染性因素和非感染性因素。研究发现,细菌感染的AECOPD患者血清PCT水平显著升高,而非细菌感染患者的血清PCT水平无显著变化,提示AECOPD患者血清PCT水平升高与细菌感染有关,可指导临床医师对AECOPD诱因的判断及制定正确的治疗方案[10]。而临床发现大多数的慢性阻塞性肺疾病患者都可以在痰液中培养出细菌,说明痰培养对AECOPD的诊断价值有限。

3.2 本组资料表明通过PCT水平指导老年下呼吸道持续细菌定殖患者抗生素治疗,可以减少抗生素使用(29%),两组在短期和长期的临床及预后方面无明显差异。减少抗生素应用在该类患者能减轻抗生素的选择性压力,避免因使用抗生素带来的附加损害,具有一定的临床和经济学意义。局限性:本研究为单中心、老年特定人群的临床报道,有待于多中心并扩大样本以及调查减少抗生素使用产生的经济效益等研究,有关PCT的动态变化及相应的长期临床观察研究也需进一步完善。

总之,本研究表明以生化标志物PCT水平结合临床和药敏试验指导抗生素治疗,可以减少老年下呼吸道持续细菌定殖患者的抗生素使用,且具有同样临床及预后效果。参照PCT水平为基础的抗生素治疗提供方法在当今抗生素过度应用现状下有着重要的意义。

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