胎盘早剥有无并发子宫胎盘卒中的临床观察

杨雪芳 阮秀兰 陈皆锋 赵 坚 张 锋

(绍兴市妇幼保健院,浙江 绍兴 312000)

胎盘早剥为妊娠期严重而常见的并发症,是导致妊娠晚期出血的重要原因之一,其临床特征为起病急、进展快、来势凶猛、对母婴危险大[1],而并发子宫胎盘卒中时更易出现产后出血、凝血功能障碍甚至DIC、急性肾功能衰竭、胎儿窘迫、死胎及新生儿死亡。本文回顾性分析本院收治的胎盘早剥有和无并发子宫胎盘卒中患者的临床资料,对两者的一般情况、发病高危因素、临床表现、并发症和母儿结局进行报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2004年10月～2009年9月住院分娩的产妇共计28574例,发生胎盘早剥187例,发生率为0.65%,其中并发子宫胎盘卒中53例,占胎盘早剥病例的28.34%。现将187例按是否发生子宫胎盘卒中分为卒中组即观察组53例和未卒中组即对照组134例。胎盘早剥及并发子宫胎盘卒中的诊断标准参照《妇产科学》[2]。所有胎盘组织常规进行病理检查。

1.2 方法 回顾性分析两组病例的一般情况,包括孕周、孕次,分娩方式,高危因素、临床表现,Sher病情分类[2]即Ⅰ度(剥离面积小,母婴影响小)、Ⅱ度(剥离面积为1/3左右,产妇症状明显,胎儿尚存活)和Ⅲ度(剥离面积超过1/2,产妇症状严重,胎心常消失)。并发症(包括产后出血、失血性休克、DIC、急性肾衰),母儿结局(包括产妇子宫切除、孕产妇死亡、新生儿窒息、死胎、新生儿死亡)等。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0软件包进行统计学分析,计量资料以(均数±标准差)表示,比较采用t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 一般情况比较 两组孕周、孕次和产前诊断率的比较差异有统计学意义(P＜0.05或 P＜0.01),年龄和剖宫产率差异无显著性(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般情况、孕周孕次、产前诊断、分娩方式的比较

2.2 发病高危因素比较 两组妊娠期高血压疾病、胎膜早破、其他不明原因发生率的比较差异有显著性(P＜0.05或 P＜0.01),羊水过多、合并糖尿病、ICP、血液系统疾病、脐带绕颈或过短、外伤、双胎等因素发生率的比较差异无显著性(P＞0.05),详见表2。

表2 两组高危因素的比较(n)

2.3 临床表现比较 两组宫体压痛、子宫高张力、阴道出血、血性羊水、胎儿窘迫发生率的比较差异有显著性(P＜0.05或P＜0.01),腹痛或腰酸、腹肌紧张、胎动异常发生率的比较差异有显著性(P＞0.05),详见表3。

表3 两组临床表现比较

2.4 Sher病情分类及妊娠结局比较 两组Sher病情分类、产后出血、失血性休克、DIC、子宫切除、新生儿窒息、死胎、围产儿死亡率比较差异有显著性(P＜0.05或 P＜0.01),急性肾衰、孕产妇死亡、新生儿死亡率比较差异无显著性(P＞0.05),详见表4。

3 讨 论

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩时,正常位置的胎盘在胎儿娩出以前,部分或全部从子宫壁剥离,是妊娠晚期严重并发症。子宫胎盘卒中为胎盘早剥血液不能外流,出血增多形成胎盘后血肿,使血液渗入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂、变性,血液渗入甚至可达浆膜层,子宫表面呈现紫色淤斑,严重时整个子宫呈紫铜色,它反映了胎盘早剥的严重程度。国内报道胎盘早剥的发生率为0.46%～2.1%[3],国外报道为0.49%～1.8%[4]。本文中胎盘早剥的发生率为0.65%,与国内外的资料相符,其中胎盘早剥并发子宫胎盘卒中占胎盘早剥病例的28%。

胎盘早剥的发病机制至今尚未完全阐明,高危因素多种多样,包括妊娠期高血压疾病、胎膜早破、羊水过多、脐带过短或绕颈、外伤、妊娠合并糖尿病等,其中妊娠期高血压疾病是胎盘早剥最常见的因素,原因是由于血压升高,基底膜螺旋小动脉发生痉挛和硬化,引起远端毛细血管缺血、坏死和破裂,导致基底膜出血,血液流到基底膜和胎盘之间,形成血肿而致胎盘与子宫剥离[5]。周卫琴等[6]报道,妊娠期高血压疾病占高危因素的36.0%。本资料为32.1%(60/187),高于其他高危因素且观察组妊娠期高血压疾病发生率为47.2%,明显高于对照组的26.1%,提示妊娠期高血压疾病是发生胎盘早剥导致子宫胎盘卒中的重要原因。胎膜早破也是胎盘早剥的常见高危因素,其发生可能与胎膜早破后宫腔内压力骤降、宫内感染、脱膜凝血功能障碍等有关,国外报道其发生率是未破膜时的3.58倍[7]。本文显示为11.8%(22/187),其中观察组20.8%高于对照组的8.2%(P＜0.05)。

表4 两组Sher病情分类、并发症和母儿结局的比较

根据病情严重程度,Sher将胎盘早剥分为3度,将Ⅰ度描述为轻型胎盘早剥,Ⅱ度和Ⅲ度为重型胎盘早剥[5]。本文资料中,观察组Ⅲ度胎盘早剥达到30.2%,明显高于对照组的12.7%(P＜0.01),提示子宫胎盘卒中产妇病情明显较非卒中时为重。

胎盘早剥并发子宫胎盘卒中会对母儿产生明显影响[8],包括产妇产前贫血、出血、产后出血、失血性休克、DIC、急性肾功能衰竭等与出血相关的并发症,以及早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、新生儿死亡等导致新生儿致死致残的并发症。本组结果显示,观察组产后出血、失血性休克、DIC、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎发生率均高于对照组,另外观察组围产儿死亡率达26.5%,不但高于对照组的9%,也高于经典教科书统计的11.9%[2],提示虽然近年来新生儿 ICU已建立,产科、新生儿科、麻醉科、超声科等多科室通力协作,使新生儿复苏技术有了明显提高,但对于严重的胎儿窘迫、过小月份的新生儿和明显的低体重出生儿的复苏,仍有很大的提高空间。

胎盘早剥一经诊断,除积极纠正一般情况、预防并发症外,应尽快终止妊娠。对临床表现轻、未出现产妇并发症和胎儿窘迫、宫口已开大估计分娩时间较短者,可试行阴道分娩,否则应立即行剖宫产终止妊娠,抢救母儿生命。子宫胎盘卒中并不是子宫切除的指征[7]。本文提示,53例子宫胎盘卒中产妇只有5例行子宫切除术,其余48例经按摩子宫、热敷、注射缩宫剂、结扎子宫动脉、抗休克治疗、输血、补充凝血因子等处理,保留了子宫,明显改善了产妇产后的生活质量。

[1] 赵文霞,郎九虎,崔芳,等.卡前列素在重症胎盘早剥时应用时机的探讨.中华妇产科杂志,2007,42(9):623

[2] 乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:113

[3] 张惜阴.实用妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社,2007:218

[4] Rasmussen S,Irgrens K M,Dalaker K.The occurrence of placental abruption in Norway 1967-1991.Acta Obstet Gynecol Scand,1996,75:222

[5] 黄蓉,洪秀仪.胎盘早剥82例临床分析.国际医药卫生导报,2009,15(4):48

[6] 周卫琴,沈宗姬.胎盘早剥64例临床分析.苏州大学学报(医学版),2005,25(3):533

[7] Cande V Ananth,Yinka Oyelese,Neela Srinivas,et al.Vintzileos preterm premature rupture of membranes,intrauterine infection,and oligohydramnios:risk factors for placental abruption.Obstet Gynecol,2004,104:71

[8] Pitaphrom A,Sukcharoen N.Pregnancy outcomes in placental abruption.J Med Assoc Thai,2006,89:1572