1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张患者的护理

张珠凤

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

冠状动脉瘤样扩张(coronary artery ectasia,CAE)是指冠状动脉的局限或弥漫性扩张,其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5倍[1]。2009年8月5日本院心内科收治了1例三支冠状动脉血管弥漫性瘤样扩张患者,经对症治疗和护理后出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,男性,64岁,干部,因“发作性胸痛半月”,以“冠心病,急性冠脉综合征,心功能II级”收住入院。患者半月前开始于休息时突发胸痛,为左胸部持续性闷痛,伴大汗淋漓,并进行性加重,伴向右肩背放射,症状持续约1小时后自行好转,无恶心呕吐,畏寒发热,未予重视。此后患者于休息时胸痛再发,持续数十分钟后自行缓解,遂就诊于当地医院,心电图提示:T波改变,未行进一步治疗。8月4日患者因大量吸烟及运动后突发左胸部呈剧烈绞痛,呈持续性,伴大汗淋漓就诊当地医院,诊断为“急性下壁心肌梗死”,予拜阿司匹林,波立维,低分子肝素治疗后约2小时后胸痛缓解,心电图示:ST段回落。为求进一步诊治,2009年8月5日转入本院。平车护送患者入病房,自诉无胸闷、胸痛,心悸、气促不适。查体:T 36.7℃,P55次/min,R 18次/min,BP118/62mmHg,口唇紫绀,颈静脉无怒张,双下肢无肿胀,急查肌钙蛋白0.34ng/mL,电解质示:血钾3.47mmol/L,超敏C-反应蛋白 7.5mg/L,生化:总蛋白 54.34g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L,BNP 34.90g/mL。心超示:肺动脉瓣轻度反流。心脏三位片示:肺动脉圆锥部膨隆。B超示:肝多发性囊肿,胆囊切除术后,左肾结石。EKG示:窦性心动过缓,ST-T改变。入院后心电监护示:窦性心动过缓HR(43～72)次/min,CC II ST段水平压低0.05mV,T波浅倒,平坦或低平,偶见单发房早、室早,房速数次(4～11个速发)。8月6日癌胚抗原 10.09μ g/mL,总 T30.81μ g/mL。导管室行冠脉造影术,结果示:右冠状动脉及左冠状动脉前降支和回旋支血管均呈弥漫性瘤样扩张,左前降支终端心肌桥收缩期狭窄50%,交换猪尾导管行主动脉造影术未见主动脉瘤样扩张,术中没有给予支架植入,过程顺利。8月11日复查癌胚抗原10.82μ g/mL,甲胎蛋白 1.82μ g/mL。心肌酶谱 、血常规等其余血检查均正常,医嘱予I级护理,低脂低盐,吸氧,心电监护,拜阿司匹林 0.1g,氯吡格雷75mg,阿托伐他汀20mg,培哚普利0.2mg,每日1次:低分子肝素钠0.4mL,每日2次,皮下注射:硝酸异山梨醇脂30mL,(3～5)mL/h静脉泵入。经常规抗凝、抗血小板、调脂、扩冠等约物对症支持治疗后,查体无阳性体征:实验室检查肌钙蛋白、超敏C—反应蛋白、电解质均正常,癌胚抗原和甲胎蛋白仍偏高。8月12日出院。

患者婚后,育有 2子女,均体健,父母健在,兄弟5个体健。患者平时体健,10余年前胆囊结石行胆囊手术,否认有先天性冠状动脉发育异常。

2 护 理

2.1 心理护理 患者和家属在冠脉造影术前对介入治疗充满信心和很高的期望,术后的结果让他们感到无助和沮丧,担心疾病对治疗缺乏足够的信心。此时,应认真做好解释工作,并向患者和家属介绍此病的发生、发展和转归,目前疾病的主要治疗方法,使其对疾病有所了解,振作精神,配合治疗。

2.2 药物治疗 CAE药物治疗原则以抗血小板聚集、抗凝、改善内皮功能及解痉为主。基于CAE易痉挛的特性,可使用血管扩张剂和钙离子拮抗剂,但硝酸酯类药物可加重心外膜血管扩张,增加心绞痛危险,故应避免使用[2]。患者术后给予拜阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素钠针等抗凝、抗血小板、调脂、扩冠对症支持治疗,告知患者药物的不良反应及服用方法。给药期间注意有无牙龈、皮肤出血情况;留意静脉穿刺处是否容易渗血;观察大便颜色、性质。本例患者在8月9日复查凝血功能示:国际标准化比率(INR)2.53,医嘱停用低分子肝素钠针治疗,继续口服抗凝药物。

2.3 并发症的预防

2.3.1 防止血栓形成,避免急性心肌梗死发生。CAE瘤体内血流异常,易致血管痉挛或血管内血栓形成,心肌梗死并发率高,因而预后较差。多数研究主张对有心绞痛患者应长期使用抗凝(华法林)及抗血小板药物(阿司匹林、氯比格雷)以预防血栓形成,而对于是否使用硝酸酯类预防冠脉痉挛所致的心绞痛及心肌梗死,尚存在一定的争议[3]。该患者以急性冠脉综合征为首发症状,因此给予充分的抗凝治疗,杜绝血栓的形成。本例患者住院期间无血栓发生。

2.3.2 预防死亡的发生。由于发生CAE最常见的原因是动脉粥样硬化,临床上CAE可以表现为无症状、急性冠脉综合征、心力衰竭和猝死等,最严重并发症是瘤体破裂,导致心包填塞、急性心力衰竭甚至死亡[2]。巨大瘤体还可能对周围组织产生压迫,甚至发生心脏移位。要求患者定期进行冠状动脉造影、心超、CT、MRI等检查,必要时对CAE病变处进行PCI术或外科行冠状动脉旁路移植术,或同时结扎冠状动脉瘤样扩张血管的远端[2]。

2.4 出院指导 本例患者有40年左右的吸烟史,这次发病的诱因是患者大量吸烟及运动后突发。应指导其有效的戒烟方法。适当运动;以有氧运动为主,如散步,游泳,太极拳等,告知其及家属避免过度劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱因;平时要保持平和的心态,无精神压力。指导患者坚持低脂低盐低热量低胆固醇饮食,注意少量多餐,避免暴饮暴食,多食蔬菜、水果和粗纤维食物,保持大便的通畅,避免用力排便等增加腹压的动作。出院后按时服药,不能擅自增减药量,自我检测药物不良反应,定期复查凝血功能,注意有无皮肤、黏膜、胃肠道的出血症状,并告知服药期间的观察要点以及定期检查凝血功能的意义。

3 讨 论

成人发生CAE最常见的原因是动脉粥样硬化,其发生机制是动脉粥样硬化病变累及血管中膜后引起肌-弹力纤维成分破坏,在管内压力的作用下,管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张,可表现为梭形或囊状[4]。在接受冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)人群中的发病率为0.3%～9%,国内有报道CAE的发生率2.4%[3]。单纯冠脉扩张患者预后良好,合并冠脉狭窄者取决于心肌缺血严重程度,多数预后较好,极少数因瘤体破裂而猝死。该患者否认了其他引起发病的因素,同时其发病的临床表现为急性冠脉综合征。冠状动脉造影结果示:三支冠状动脉呈弥漫性瘤样扩张,左前降支终端心肌桥收缩期狭窄50%。入院后给予抗凝、抗血小板、调脂、扩冠对症支持治疗后症状好转。因此在采用药物治疗的同时,通过护理指导患者建立健康的生活方式和接受规范的药物治疗、加强药物不良反应的检测、通过宣教使患者避免各种诱因、了解并发症的先兆、告知患者定期冠状动脉的检查,跟踪疾病的发展情况,可以减少并发症的发生,从而提高生活质量。

[1] 虞华鹏,高成志,刘建民,等.冠状动脉瘤样扩张的临床特征分析.临床荟萃,2006,21(21):1565

[2] 张治平,彭剑,严亚林.冠状动脉瘤样扩张并发急性心肌梗死9例临床分析.中国医疗前沿,2009,7(13):31

[3] 韦永强,陈雪萍,黄幼艺,等.冠状动脉瘤样扩张的临床研究.微创医学,2009,4(3):267

[4] 李巅远,胡盛寿,孙立忠,等.巨大冠状动脉瘤的外科治疗.中华外科杂志,2006,44(22):1535