盐酸舍曲林联合尼莫地平治疗卒中后血管性抑郁的临床疗效

连妙芬 贾震雷

(上虞市人民医院,浙江 上虞 312300)

血管性抑郁是一组与脑血管病或血管危险因素密切相关的一种老年期抑郁综合征,具有血管病和抑郁状态共病的临床特征,是抑郁症的一种亚型,其对一般的抗抑郁药治疗效果较差,药物起效所需时间长,且有较高的复发率,因此其治疗越来越受到重视。近年来研究发现,钙离子拮抗剂可以提高抗抑郁药的疗效[1],为此,作者应用盐酸舍曲林联合治疗尼莫地平治疗卒中后伴抑郁症状的患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 脑卒中标准:入选患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[2],临床神经功能缺损评分(CSS)＞8分,抑郁入选标准:(1)抑郁症诊断标准:抑郁症有广义与狭义两种,广义的老年期抑郁障碍指见于老年期(≥60岁)这一特定人群的抑郁病症,既包括老年期首次发病的抑郁症,也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症,还包括见之于老年期的各种继发性抑郁障碍,又称症状性抑郁[3]。本组入选的均为广义的抑郁,同时都依据中国精神障碍的分类与诊断标准第三版(CCMD一3)对抑郁障碍进行诊断[4];(2)抑郁患者均用汉密顿抑郁量表HAMD测定＞17分确定有抑郁症状;(3)既往无严重痴呆、严重脑器质性疾病、无帕金森氏病、无癫疒间、无脑血管畸形、无额叶功能障碍和无阳性精神病史及家族史;(4)患者神志清楚,无失语及构音障碍,无听力障碍,无明显智能障碍,能配合检查。

1.2 一般资料 2007～2009年本院住院患者中,有89例符合入选标准,随机分为尼莫地平合并盐酸舍曲林治疗组45例,其中男26例,女 19例,年龄(67.2±6.7)岁,单用盐酸舍曲林对照组44例,其中男23例,女21例,年龄(67.3±6.3)岁,两组患者在年龄、性别 、文化程度 、吸烟史 、HAMD 、CSS、MBI评分均无明显差异,具有可比性(P＞0.05)。

1.3 给药方法 两组患者在脑血管病常规治疗的基础上,治疗组患者口服尼莫地平(尼莫同,德国拜尔公司生产)30mg/次,3次/d,加用盐酸舍曲林(商品名:左洛复,辉瑞制药有限公司生产)50mg/d,早餐后服用,疗程均为12周。对照组单用盐酸舍曲林50mg/d,早餐后服,共12周。

1.4 评定方法 分别于治疗前和治疗后12周:(1)HAMD评分评定抑郁程度,并以治疗12周时HAMD评分的减分率为依据观察疗效:减分率≥80%为痊愈,≥50%为显效,≥25%为有效,＜25%为无效;(2)应用中国卒中患者神经功能缺损量表(Chinese stroke scale,CSS)评定神经功能缺损;(3)改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)评定日常生活活动能力;(4)观察6个月后两组患者的复发率以比较治疗效果;(5)监测治疗前后两组血、尿常规,肝、肾功能及心电图。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析,组间比较采用成组设计的 t检验,两组计数资料用 χ2检验。

2 结 果

2.1 疗效评价 (1)有效率比较:治疗组45例均完成了12周治疗,其中痊愈9例,显效15例,有效14例,无效7例,有效率为84.4%。对照组44例完成了12周治疗,其中痊愈4例,显效7例,有效9例,无效24例,有效率为45.5%。两组总有疗效比较有显著性差异(P＜0.01);(2)复发率比较:治疗组复发率为4.4%,而对照组复发率为36.4%,两组比较有显著性差异(P＜0.01)。

2.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定 治疗前两组的HAMD评分无显著差异(P＞0.05),治疗组治疗12周末HAMD评分显著低于对照组(P＜0.01)。详见表1。

2.3 神经功能缺损的评分(CSS) 治疗前两组的CSS评分无显著差异(P＞0.05),12周末CSS评分显著低于对照组(P＜0.05)。详见表1。

2.4 改良Barthel指数(MBI) 治疗前两组的MBI评分无显著性差异(P＞0.05),12周末MBI评分显著高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

2.5 不良反应 治疗组不良反应的发生率为42.2%,对照组为40.9%,两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的不良反应较轻,患者能忍受,且一般在治疗3周后明显减轻。治疗前后两组血、尿常规,肝、肾功能及心电图均无明显变化。

表 1 两组治疗前后 HAMD、CSS、BMI评分比较(分,±s)

表 1 两组治疗前后 HAMD、CSS、BMI评分比较(分,±s)

与对照组比较*P＜0.05,**P＜0.01

HAMD评分CSS评分B MI评分组 别 n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 45 28.76±7.9 5.12±5.1** 25.1±7.0 12.3±5.1* 33.4±6.9 66.9±10.9*对照组 44 29.05±7.0 20.04±5.9 24.5±7.4 22.4±6.4 33.0±7.0 36.3±6.5

表2 两组治疗后不良反应的比较(%)

3 讨 论

血管性抑郁是建立在病因学基础上的新概念,发生机制为:血管因素是抑郁症和卒中共同的病理基础,由于卒中导致额叶皮质下通路缺血损害,使脑内5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元受损,使5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)含量下降而致抑郁[5]。SSRI类抗抑郁剂在体外是神经元强效和特异性5-HT再摄取抑制剂,能导致体内5-HT的效应增强,从而产生抗抑郁作用;而另一方面血管性抑郁从病因上讲是由于脑循环障碍使脑细胞缺血缺氧造成继发性5-HT和NE含量下降。因此若能改善脑微循环,改善额叶-皮质下通路的供血,将有助于脑内5-HT和NE含量的上升。尼莫地平通过扩张脑白质深穿支动脉,解除脑血管痉挛,增加血供,改善脑卒中患者脑微循环,并在细胞水平上直接作用于5-HT受体信号系统,从而发挥抗抑郁效应。盐酸舍曲林是SSRI类药物,治疗脑卒中后抑郁的机制是提高体内5-HT的含量。本文显示盐酸舍曲林联合尼莫地平治疗卒中后血管性抑郁具有良好的疗效,与单用盐酸舍曲林比较,有效率有显著性差异(P＜0.01)。且12周后治疗组HAMD量表减分均明显低于对照组,提示联合应用疗效优于对照组,推测与两药从改善脑循环及提高突触间隙5-HT浓度两方面发挥了协同作用,从而更好地发挥抗抑郁效应有关。本文还显示治疗组对神经功能缺损改善疗效优于对照组,比较神经功能缺损评分减分大于单用盐酸舍曲林组(P＜0.05),并在改良Barthel指数(MBI)评定日常生活活动能力方面差异亦有统计学意义(P＜0.05),可见盐酸舍曲林联合尼莫地平治疗脑卒中后抑郁疗效明显。复发率比较,治疗组复发率为4.4%,明显少于对照组的复发率36.4%(P＜0.01);而在不良反应方面,治疗组为42.2%,对照组为40.9%,差异无统计学意义(P＞0.05),且主要不良反应为恶心呕吐、头晕、口干等,患者均能忍受,且一般在治疗3周后明显减轻,由此说明盐酸舍曲林联合尼莫地平治疗未增加不良反应,两者联合应用既可以改善卒中后抑郁又可以改善缺损的神经功能,从而更好地促进卒中患者的康复。

[1] Taragano F E,Bagnatti P,Allegri R F.A double-blind,randomizedclinical trial to assess the augmentation with nimodipine of antidepressant therapy in the treatment of“vascular depression” .Int Psychogeriatr,2005,17:487

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379

[3] 牛京育.老年期抑郁障碍.中华老年多器官疾病杂志,2006,5(3):174

[4] 中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准.济南:山东科学技术出版社,2001:118

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29(6):381