血清-腹水脂质梯度在腹水鉴别中的意义

郑恩典 倪双双 郑 亮 张东矗 陈益川 叶 蕤 王 英 兰巧丽

(1.温州市第三人民医院,浙江 温州 325000;2.温州医学院附属第二医院,浙江 温州 325027)

腹水的分类以往多采用渗出液和漏出液分类方法,但在实际临床工作中发现该分类法的诊断符合率低,并不能准确反映腹水的病因。1978年Hoefs[1]提出了血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascires albumin gradient,SAAG)的概念,根据SAAG可将腹水分为门脉高压性及非门脉高压性两类,因此,美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)建议按照血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)对其分类[2]。有报道血清-腹水脂质梯度(serum-ascires lipid gradients,SALG)在腹水鉴别诊断中也有较高价值[3],但目前报道较少。本文对腹水患者进行血清-腹水脂质梯度进行前瞻性分析,探讨SALG的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月～2009年5月温州市第三人民医院消化内科住院的腹水患者69例,其中男 33例,女 36例,年龄 42～ 86岁,平均(57.3±16.4)岁。其中肝硬化(A组)24例,自发性腹膜炎(B组)9例,腹膜转移癌(C组)32例,结核性腹膜炎(D组)4例。

1.2 纳入标准 A组肝硬化诊断依据为:肝功能的异常,PT的延长;腹部影像学发现肝脏形态异常,门静脉增宽等改变。B组自发性腹膜炎诊断依据为:均有肝硬化基础疾病,并按下述标准诊断:(1)发热、腹痛、腹部压痛或(和)腹肌紧张等典型临床表现;(2)腹水WBC＞500×106/L,多形核白细胞(polymorphonuclear leukocyte,PMN)＞250×106/L;(3)不典型患者须腹水细菌培养阳性。凡具备上述标准中2项可作为确诊指标。A,B两组均具有门静脉高压的病理基础。C组腹膜转移癌中胃癌17例,结肠癌6例,胆囊癌4例,胰腺癌4例,阑尾癌1例。19例为内镜活检诊断,其余13例通过腹水细胞学诊断。D组结核性腹膜炎4例,依据结核病史、临床症状、结核菌素试验以及抗结核药物治疗有效等综合诊断,并排除合并肝硬化。

1.3 检测方法 腹腔穿刺抽液2ml,当天早上空腹采血2ml,分别测定血清和腹水总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC),以及腹水常规。采用Olympus AU 5400全自动生化检测仪进行检测。ALB测定采用溴甲酚绿法,量少时采用免疫比浊法,脂质测定采用酶法。血清-腹水白蛋白梯度(g/L)=血清白蛋白浓度(g/L)-腹水白蛋白浓度(g/L),血清-腹水脂质梯度(mmol/L)=血清脂质浓度(mmol/L)-腹水脂质浓度(mmol/L)。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS 11.5统计分析软件。两组间比较采用独立样本的 t检验。各检测指标根据ROC曲线确定临界值,计算相应的敏感性和特异性。

2 结 果

2.1 四组AFTP、SAAG及SALG结果比较 A组和B组均有门脉高压病理生理学基础,SAAG、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)各指标比较无显著性差异(P＞0.05);C组和D组没有门脉高压病理生理学基础,SAAG、SALG(TC)、SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)各指标比较无显著性差异(P＞0.05),详见表1。同性质的腹水(来自门脉高压或者非门脉高压)在SAAG、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDLC)指标中无显著性差异(P＞0.05)。

表1 四组AFTP、SAAG及SALG结果比较(±s)

表1 四组AFTP、SAAG及SALG结果比较(±s)

组别 n AFTP(g/L)SAAG(g/L)SALG(TC)(mmol/L)SALG(TG)(mmol/L)SALG(HDL-C)(mmol/L)SALG(LDL-C)(mmol/L)A组 24 11.00±6.24 23.14±8.83 2.96±0.98 1.14±0.90 0.93±0.24 2.24±1.45 B组 9 22.80±10.29 20.41±4.21 2.41±0.45 1.08±0.88 0.84±0.19 2.06±0.93 C组 32 36.31±12.14 8.51±5.50 1.29±0.80 0.51±0.39 0.49±0.34 1.13±0.80 D组 4 42.03±8.33 5.95±3.08 1.20±0.36 0.56±0.22 0.43±0.31 0.95±0.45

2.2 现根据是否有门脉高压病理生理学基础,将A组和B组归为门脉高压组,C组和D组归为非门脉高压组。门脉高压组和非门脉高压组AFTP、SAAG 、SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)水平均有非常显著性差异(P＜0.01),详见表2。

表2 门脉高压组和非门脉高压组AFTP、SAAG及SALG比较(±s)

表2 门脉高压组和非门脉高压组AFTP、SAAG及SALG比较(±s)

与门脉高压组比较**P＜0.01

组 别 n AFTP(g/L)SAAG(g/L)SALG(TC)(mmol/L)SALG(TG)(mmol/L)SALG(HDL-C)(mmol/L)SALG(LDL-C)(mmol/L)门脉高压组 33 14.22±7.35 22.35±7.42 2.79±0.83 1.11±0.89 0.91±0.22 2.19±1.31非门组高压组 36 36.95±11.68** 8.23±5.21** 1.28±0.72** 0.52±0.37** 0.48±0.33** 1.07±0.74**

2.3 SAAG和SALG鉴别腹水来源 根据ROC曲线确定临界值,SAAG以11g/L为临界值。SALG(TC)、SALG(TG)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)用于门脉高压相关性腹水的鉴别,其临界值分别为2.0mmol/L、0.6mmol/L、0.5mmol/L、1.3mmol/L。结果表明 ,SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDLC)对门脉高压相关性腹水鉴别诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值与SAAG比较无显著性差异(P＞0.05),详见表3。

表3 各检测指标对门脉高压相关性腹水的鉴别诊断分析

3 讨 论

根据Starling[6]的理论,门脉高压所形成的血管内外静水压差需要靠胶体渗透压差来平衡,而白蛋白是形成体液胶体渗透压的最主要成分。因此血管内外的白蛋白梯度,即血清-腹水白蛋白梯度可以反映静水压差(门脉压力)[4]。其他如恶性腹水和结核性腹膜炎与门脉压力无关,而与腹膜的微血管通透性增高使白蛋白等大分子物质渗出增多有关,从而使腹水白蛋白含量升高。因而其SAAG值减低。一般认为SAAG≥11g/L考虑门静脉高压相关性腹水,多见于肝硬化腹水;SAAG＜11g/L,考虑非门静脉高压性腹水,多见于恶性腹水和结核性腹水[5]。本研究结果显示,SAAG鉴别门脉高压相关性腹水的敏感性和特异性分别高达90.9%、91.7%,因此可有效鉴别腹水性质。

1986年Jungst等[6]测定了99例患者腹水胆固醇、磷脂及三酰甘油,指出腹水中胆固醇的测定可很好地鉴别肝硬化及恶性腹水。Sharatchandra等[3]研究酒精性肝硬化腹水、恶性腹水以及结核性腹水患者,发现SALG水平肝硬化腹水组明显高于恶性腹水和结核性腹水组(P＜0.01)。本研究显示门脉高压组腹水SALG水平明显高于非门脉高压组(P＜0.01),可以看出,SALG在鉴别腹水是否与门静脉高压相关方面具有临床意义。关于SALG的临界值,目前的报道各不一致,本研究中根据ROC曲线,SALG用于门脉高压相关性腹水鉴别诊断其临界值分别为 2.0mmol/L、0.6mmol/L 、0.5mmol/L 、1.3mmol/L;并且 SALG(TC)、SALG(HDL-C)、SALG(LDL-C)对门脉高压相关性腹水鉴别诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值与SAAG比较无显著性差异(P＞0.05),尤其是SALG(TC)敏感性和特异性均较高,操作简单,易于开展。

[1] Hoefs J C.Portal pressure estimatedascites fluid analysis.JGastroenterology,1978,74:1168

[2] Runyon B A.Management of adult patientswith ascites duo to cirrhosis.Hepatology,2004,39(3):841

[3] Sharatchandra L K,Ningsen R,Singh Y I,et al.Serum ascites lipid gradients in alcoholic liver cirrhosis,tuberculosis and malignancy.JIACM,2005,6(4):306

[4] Drittrieh S,Yordi LM,De Mattos A A.The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites.Hepatogastroent erology,2001,48(37):166

[5] Runyon B A,Montano A A,Akriviadis E A,et al.The serum-ascities album in gradient is superiorto the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites.Ann Intern Med,1992,117(3):215

[6] Jungst D,Genes A L,Martin R,et al.Value of ascitic lipids in the diferentiation between cirrhotic and malignant ascites.Hepatology,1986,6(2):239