从血压变异规律看高血压病的中医分型方法

吴 锐 赵凤达 余淑娇

南昌大学第一附属医院（南昌 330006）

笔者近年对原发性高血压患者进行了24h动态血压监测，分别采用八纲分型法,并与目前常用两种分型方法（上海标准及新药标准）进行对比,寻找能较好反映高血压病血压变异规律的中医分型方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 （1）高血压病入选标准：参照1999年世界卫生组织与国际高血压病学会（WHO/ISH）制定的高血压治疗指南的诊断标准[1]，3次非间日血压均为收缩压 (SBP）≥140mmHg或舒张压 (DBP）≥90mmHg，体格检查和实验室检查排除继发性高血压的患者。（2）中医分型标准：所有入选病例如有明显相兼证或较难辨证入组者均除外。八纲标准：按照高等医药院校教材《中医诊断学》(第6版）的八纲辨证标准，将病例分为阴虚型（耳鸣,心悸,腰酸膝软,失眠多梦,五心烦热,潮热盗汗,两颧潮红,舌红苔薄,脉细数。具备上述症状4项以上）、阳虚型（畏寒,喜热饮,肢冷,倦怠,面色苍白,小便清长,大便溏薄,腰酸膝冷,舌淡胖苔白,脉沉缓。具备上述症状4项以上）、阴盛型（面色苍白,胸闷,纳差,恶心,呕吐痰涎,肢冷困重,小便清长,舌暗,苔白腻,脉滑或结。具备上述症状4项以上）、阳亢型（头痛,面红,目赤,口苦,烦躁,便秘,尿赤,舌红苔黄,脉弦。具备上述症状4项以上）、阴阳两虚型（同时具备阴虚及阳虚型诊断者）共5组，同时具备阴虚、阳亢诊断者入阴虚组；同时有阳虚、阴盛诊断者入阳虚组。新药标准：参照《中药新药临床研究指导原则》(第1辑）[2]，分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛型4组。上海标准：参照上海高血压研究所分类标准[3]，分为两类4型，即阴虚阳亢（分阴虚偏重、阳亢偏重）；阴阳两虚（分阴虚偏重、阳虚偏重），共4组。

1.2 临床资料 按序贯随机原则，选择南昌大学第一附属医院2005－2008年符合高血压病诊断标准的入选病例112例，年龄30～70岁，平均（53.5±11.04）岁；男性83例，女性29例。

1.3 方法 （1）入选病例由2名中医师（其中1人为副主任医师）进行辨证分型分组，并记录临床资料。（2）入选病例在2周内停用降压药。（3）无创动态血压监测采用无锡天健公司的动态心电血压监测仪，缚于受试者左上臂，24h血压测试间隔时间为30min，24h有效测量次数≥设定次数的80%为符合自动血压监测(ABPM）标准，否则资料不计入统计分析。随机提供的血压分析系统自动计算血压日间、夜间平均收缩压、舒张压、标准差等。

1.4 观察指标 (1）血压变异：以24h所测血压的标准差(SD）作为长时血压变异性的指标,包括24h收缩压标准差（24hSSD），24h舒张压标准差（24hDSD）。(2）血压昼夜规律：以平均压（MAP）夜间下降百分率作为其指标，计算方法为（白昼平均值－夜间平均值）/白昼平均值×100%。(3）正常参考值：MAP夜间下降率≥10%。(4）血压负荷值：24h监测过程中SBP＞18.7kPa或DBP＜12kPa的次数百分率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，采用方差分析及!2检验等。

2 结果

2.1 不同中医分型临床诊断覆盖率分析 见表1。可见3种中医分型方法以八纲标准诊断覆盖率最大，新药标准次之，上海标准最次。

表1 3种中医分型方法覆盖情况比较

2.2 不同中医分型的血压变异及昼夜节律的特点及比较 按八纲标准分组，各观察指标采用协方差分析，见表2。阳盛型收缩压变异性最显著，收缩压负荷值最高；阴虚型以舒张压变异性最显著，舒张压负荷值最高，昼夜规律改变最明显。按新药标准分组，各观察指标采用协方差分析，见表3。肝火亢盛型收缩压变异性最显著，收缩压负荷值最高；阴虚阳亢型以舒张压变异性最显著，舒张压负荷值最高，昼夜规律改变最明显。按上海标准分型分组，各观察指标采用协方差分析，见表4。进一步对阴虚阳亢型及阴阳两虚型组内两两比较，发现各指标除舒张压负荷值外差异无统计学意义（P＞0.05）。各分型标准的 P值比较见表5，八纲标准分型其血压变异及昼夜变化规律在各型间的差异最为显著（P值最小）；新药标准的血压负荷值在各型间的差异最为显著（P值最小）；上海标准分型方法的血压变异、血压负荷值在各型间有显著差异，但与八纲标准及新药标准比较，最次，且不能反映血压昼夜规律特点。

表2 八纲标准分型分组各观察指标比较（）

表2 八纲标准分型分组各观察指标比较（）

血压变异八纲分组 n 血压负荷值(%）MAP夜间下降率＜10%n(%）阴虚阳虚阴盛阳盛阴阳两虚23 21 12 21 22 24hSSD 15.30±3.00 13.70±4.70 11.60±7.00 17.50±3.40 12.70±6.00 24hDSD 16.60±4.20 12.30±2.20 11.40±0.30 15.40±2.70 11.30±5.80 15（65.22）5（23.81）4（33.33）11（52.38）13（59.09）SPD 42.00±17.20 23.00±14.10 22.00±16.30 64.00±24.20 37.00±16.20 DPD 57.00±11.20 27.00±14.20 31.00±14.80 33.00±25.10 32.00±15.30

表3 新药标准分组各观察指标比较（）

表3 新药标准分组各观察指标比较（）

血压负荷值(%）中医分组 n 血压变异 MAP夜间下降率＜10%n(%）肝火亢盛阴虚阳亢阴阳两虚痰湿壅盛19 23 22 16 24hSSD 18.20±9.40 17.30±7.00 12.70±7.00 10.60±8.10 24hDSD 16.40±7.70 16.60±6.20 11.30±6.80 10.20±7.10 9（47.37）15（65.22）13（59.09）4（25.00）SPD 66.00±28.90 52.00±17.20 37.00±16.20 25.00±28.60 DPD 42.00±23.70 57.00±11.20 32.00±15.30 31.00±17.50

表4 上海标准分组各观察指标比较（）

表4 上海标准分组各观察指标比较（）

分 组 n 血压负荷值(%）MAP夜间下降率血压变异24hDSD 16.20±5.20 15.70±2.70 12.30±3.80 10.70±4.30阴虚阳亢阴阳两虚阴虚偏重阳亢偏重阴虚偏重阳亢偏重＜10%n(%）14 9 17 5 24hSSD 15.30±3.50 16.40±4.60 12.60±4.20 11.30±5.10 9（64.29）6(66.67）11（64.71）2(40.00）SPD 49.00±7.20 53.00±6.10 38.00±5.20 36.00±2.20 DPD 58.00±5.60 51.00±3.60 33.00±3.30 29.00±4.20

表5 不同分型标准各观察指标 P值比较

3 讨论

血压的自发性波动被称为血压变异性。高血压病患者血压水平升高，同时波动性亦较正常人增大，这是高血压的重要的临床特性。人体血压24h存在节律性变动，这种波动称为血压昼夜规律，并认为其为人体中众多生物节律之一。ABPM技术的开展和深入，使得降压治疗有了一个共识，即良好地控制血压不仅应该有效控制血压水平，还应调节血压变异性及昼夜节律。高血压的治疗不但应该确切降压，而且应稳定血压。血压变异性的改变即使血压平均水平不增高也将引起器官损伤，故而衡量降压药物的效果除了考虑降低血压外，还应降低血压变异，调节昼夜节律，从而减轻对靶器官的损害[4～7]。

本研究目的在于寻找能较好反映高血压病血压变异及昼夜规律特点的分型方法。高血压分型方法众多，主要分为以八纲辨证分型和以脏腑虚实等复合辨证分型方法两大类。本文根据八纲辨证拟定分型标准，同时选用了两种目前引用较多的两类分型标准，对3种分型标准进行对比后发现，自拟的八纲标准分型其临床证型诊断覆盖率最高，且血压变异及昼夜变化规律在各型间的差异最为显著，故研究调整高血压病血压节律的机理及药物作用时采用八纲标准最佳。

我们认为，新药标准分型方法可较好反映血压负荷值变化，故而研究药物降压作用时可考虑采用新药标准分型。而据本实验结果看，上海标准分型方法，具有证型不全面，覆盖率低，分型太细反致各指标变化规律不明显等缺点。同时还应看到，各分型标准均有不能诊断的病例，故寻找最佳的高血压病分型标准还任重道远。

[1]刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南 (试行本 ）[J].高血压杂志，2000，8(1）：94 ～102.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，1993：28.

[3]上海市高血压研究所.高血压病[M].上海：上海科学技术出版社，1978：138～140.

[4]邹操,刘志华,宋建平，等.24h平稳降压对高血压靶器官保护的临床意义 [J].临床心血管病杂志,2005,21(3）：155.

[5]Miso CY,Tao GK.Arterial remodeling in chronic sinosorticdenervated rats[J].Cardiovasc Pharmaclo，2001,37：6.

[6]黄学磊，曹中朝.血压变异性的研究进展及临床应用[J].医学综述，2006,12(8）：985 ～986.

[7]Mancia G.Defining blood pressure goals：is it enough to manage total cardiovascular risk[J].J Hypertens.2009，27(suppl 5）：S3 ～ 8.