慢性阻塞性肺疾病急性发作期实证证型与客观指标的相关性探讨

彭文波 李淑芳 熊旭东 王 倩

上海中医药大学附属曙光医院（上海 200021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病、多发病。COPD急性发作是导致肺功能进一步恶化的重要原因。因此，阻断COPD进展，控制COPD急性发作具有积极意义。中医药在防治COPD急性发作方面有较好疗效，但中医辨证分型的复杂性阻碍了中医药的发展，因此开展中医证型研究具有重要意义。笔者从炎症、血气分析、血液流变学角度探讨COPD急性发作期实证证型与客观指标之间的相关性，为中医药治疗COPD急性发作提供理论基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察189例COPD急性发作期患者，主要来自2006年10月－2008年12月上海中医药大学附属曙光医院急诊科、ICU及呼吸科等科室。中医分型情况：痰热壅肺证64例，男性40例，女性24例；年龄（75.27±10.27）岁；痰浊蕴肺证62例，男性46例，女性16例；年龄（75.56±9.59）岁；痰瘀阻肺证63例，男性43例，女性20例；年龄（74.84±9.87）岁。各证型患者吸烟史、年龄、性别、合并症等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断按照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(COLD）[1]执行。中医辨证分型按照《中医临床诊疗术语证候部分》[2]执行，分为痰热壅肺证、痰浊蕴肺证、痰瘀阻肺证。排除具有严重的原发性心血管病变如心绞痛、心肌梗死、风心病、心肌病等，严重的肝、肾功能不全、血液系统疾病，合并组织创伤、恶性肿瘤、免疫系统疾病和非肺部感染者，精神病患者，接受其他有关治疗，可能影响观察指标的患者。

1.3 检测指标 检测各证型患者血常规、痰培养、血气分析、血液流变性。血气分析由瑞士AVL医疗仪器公司生产的AVLOMNI血气分析仪检测。血液流变学指标由北京普利生仪器有限公司生产的LBY－NBA型自清洗旋转式黏度计检测。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件。计量资料以（）表示，采用方差分析及Ridit检验。

2 结果

2.1 各证型痰培养情况 见表1。COPD急性发作致病菌感染主要以革兰阴性菌为主（构成比为58.18%），其次为真菌。各证型组痰培养致病菌阳性率按痰浊蕴肺证、痰瘀阻肺证、痰热壅肺证而逐渐升高（分别为25.53%、40.00%、47.92%），但Ridit检验示差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各证型痰培养情况（n）

2.2 各证型外周血炎症细胞变化 见表2。COPD急性发作期痰热壅肺证白细胞(WBC）计数及中性粒细胞(NE）明显高于其他证型(P＜0.05）；痰热壅肺证淋巴细胞(LY）明显低于痰浊蕴肺证(P＜0.05）。

表2 各证型炎症细胞及淋巴细胞变化情况比较（）

表2 各证型炎症细胞及淋巴细胞变化情况比较（）

与痰热壅肺证比较，*P＜0.05。下同

证型痰热壅肺证痰浊蕴肺证痰瘀阻肺证n 58 62 60 WBC(×109/L）10.99±3.83 7.60±2.91*8.58±3.34*NE(%）77.10±12.78 70.17±11.99*72.20±12.75*LY(%）16.40±11.21 20.36±10.46*19.39±10.59

2.3 各证型血气分析变化情况比较 见表3。痰热壅肺证PaCO2值明显高于其他证型（P＜0.05）；pH、PaO2值、SaO2值在3种证型之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 各证型血气分析结果比较（kPa,）

表3 各证型血气分析结果比较（kPa,）

证型痰热壅肺证痰浊蕴肺证痰瘀阻肺证n 31 29 27 pH 7.37±0.07 7.41±0.06 7.41±0.05 PaO2 72.45±15.42 82.17±20.79 70.03±23.23 PaCO2 60.19±14.11 51.32±14.26*53.82±11.14*SaO2 92.82±7.90 94.05±7.36 93.48±6.40

2.4 各证型血液流变学指标比较 见表4。纤维蛋白原以痰热壅肺证偏高，与痰浊蕴肺及痰瘀阻肺组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；痰浊蕴肺证、痰瘀阻肺证之间相近（P＞0.05）。全血黏度高切及低切、血浆黏度及血小板在各证型之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 各证型血液流变学指标比较（）

表4 各证型血液流变学指标比较（）

项 目全血黏度高切(mPa·s）全血黏度低切(mPa·s）血浆黏度(mPa·s）纤维蛋白原（g/L）血小板（×109/L）痰热壅肺(n=21）5.40±0.89 11.29±5.13 1.58±0.17 4.24±0.77 246.98±113.81痰浊蕴肺（n=17）4.18±0.78 12.32±5.40 1.47±0.12 3.60±0.76*221.95±86.75痰瘀阻肺（n=22）5.35±4.27 13.33±6.03 1.55±0.23 3.57±0.68*234.05±106.90

3 讨论

COPD属于中医学“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。一般认为痰瘀是本病的重要病理因素。近年来,随着COPD中医研究的深入,许多学者对其病因病机的认识渐趋一致，即本虚标实,急性发作期以标实为主,痰、瘀互结；缓解期以本虚为主,肺脾肾虚。但目前对其证候判定缺乏统一认识，辨证分型尚未统一。中医证候反映了疾病的病因、病机和病势,是辨证论治的核心。因此，我们有必要运用现代科学技术揭示其实质,从而确立中医辨证客观化依据,进一步深化中医对COPD急性发作的理论认识,引导方药选择,阐明作用机制,从而提高临床疗效。

上呼吸道感染和肺部感染是COPD急性发作急性加重的重要诱因，可加重患者肺损伤及临床症状，使COPD急性发作期病死率增加。细菌感染导致COPD病情加重的原因包括：（1）加重气道炎症反应。一方面通过刺激气道上皮细胞产生肿瘤坏死因子α、白介素(IL）－1β，进一步破坏上皮细胞的紧密连接，导致气道上皮损伤，削弱气道黏膜纤毛清除能力，利于气道炎症的形成[3]；另一方面作用于中性粒细胞等炎症细胞，使之趋化、聚集、活化，释放IL－8、白三烯B4等炎症介质，直接导致气道炎症。（2）细菌毒素和类毒素可刺激迷走神经的M受体及交感神经的α受体，诱发血管平滑肌痉挛，微循环障碍，组织脏器缺血、缺氧而加重脏器损伤[4]。

本研究发现，COPD急性发作细菌感染以革兰阴性菌为主（占检出菌的58.18%），主要为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯肺炎亚种。在中医证型与痰培养关系研究中发现：痰热壅肺证型和痰瘀阻肺证型致病菌检出率高，分别为40.00%、47.92%，但3组中医证型之间差异不显著。痰热壅肺外周血WBC和NE均值高于正常且明显高于其他中医证型，表明COPD急性发作各证型均不同程度存在细菌感染，细菌感染启动了疾病发展过程，但由于多种因素的存在，而表现出不同的中医证候。痰培养中细菌的检出不能作为中医辨证分型的依据，但痰培养细菌检出结合外周血WBC和NE升高对痰热壅肺证的判定具有一定的参考价值。

COPD患者由于长期慢性缺氧，使红细胞变形能力降低，硬度增加，致全血高切变黏度升高。急性加重期，因感染、缺氧及酸中毒等因素影响，使红细胞表面负电荷减少，致红细胞聚集性增加，感染又使血管壁内皮细胞损害、变性，影响血管壁表面光滑度并使负电性减低，与红细胞相互排斥降低，致使红细胞易于聚集，使全血低切变黏度增加更为显著[5]。而且全血低切黏度与高切黏度的增加与PaO2、SaO2明显呈负相关，与PaCO2明显呈正相关[6]。本研究显示，各证型均存在不同程度的二氧化碳潴留，以痰热壅肺证为著；各证型的氧分压均不低，考虑可能与吸氧状态下采集血标本有关。各证型在高切黏度、低切黏度、纤维蛋白原方面均增高，全血黏度高切、低切结果相近；纤维蛋白原以痰热壅肺证偏高。此结果表明，COPD急性发作期各证型均存在不同程度的血流变异常，而急性期二氧化碳潴留是血液黏度增高的重要因素。痰热壅肺证和痰瘀阻肺证患者血黏度的明显增高、血液流动性降低，与中医学“因痰致瘀”的认识相符，提示临床中在化痰的基础上及早应用活血化瘀，改善血液黏度，防止病情进展。

[1]中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 [J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453～460.

[2]国家中医药管理局.中医临床诊疗术语证候部分·肺系证类[S].1997：20～22.

[3]Wilson R,Dowling RB,Jackson AD.The effects of bacterial products on airway cells and their function[J].Am J Respir Crit Care Med.1996,154(2）：197 ～ 201.

[4]刘慕沙,单沙林,李宗浩.慢性肺原性心脏病与多器官衰竭[J].中国危重病急救医学,1996,8(12）：753.

[5]陈宇洁,江帆,杨丽,等.慢性阻塞性肺疾病血液流变学观察[J]. 四川医学,2001,22（5）：436.

[6]王燕,陈光瑾,徐大文,等.老年COPD血液流变学变化特点及其相关因素分析 [J].天津医科大学学报,1998,11(4）：340 ～ 343.