通腑化痰法配合西医疗法治疗急性缺血性中风160例临床观察

徐君霞

浙江省江山市中医院（江山 324100）

通腑法属中医“八法”中“下法”范畴，通腑化痰法作为缺血性中风急性期的重要治法已成共识。笔者采用具有通腑化痰、活血通络作用的中风星蒌通腑胶囊治疗急性缺血性中风，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例均为2007年7月－2008年12月江山市中医院住院患者，发病2周以内，并经头颅CT或MRI证实，共290例。其中男性165例，女性125例，年龄34～83岁。随机分为治疗组160例，对照组130例。其中治疗组男性91例，女性69例；年龄34～81岁；动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）145例，脑栓塞15例。对照组130例，其中男性74例，女性56例；年龄32～83岁；脑血栓形成120例，脑栓塞10例。根据意识、言语、面瘫、上下肢肌力等进行病情分型（轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分）。治疗组轻型33例，中型100例，重型27例；对照组轻型26例，中型84例，重型20例。以上诊断及分型均符合《各类脑血管疾病诊断要点》及《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[1]。根据《中风病诊断与疗效评定标准》[3]进行辨证分型：治疗组160例患者中气虚血瘀证28例，风痰瘀阻证40例，痰热腑实证92例。两组性别、年龄、梗死类别及病情分型比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者均根据病情给予相应的基础治疗，包括溶栓（发病在6h之内的患者）、稳定血压、维持水/电解质平衡、控制感染及对症支持治疗等，并且用低分子右旋糖酐500mL，加入胞二磷胆碱0.75g静滴，每日1次。治疗组在此基础上加用中风星蒌通腑胶囊(本院院内制剂，成分为大黄、胆南星、瓜蒌、枳实、丹参，每粒0.5g）2g，口服，每日3次。意识障碍或吞咽困难者，发病48h后插胃管鼻饲。两组均以15d为1个疗程。所有患者治疗前后均进行神经功能缺损程度评分[2]，并做血液流变学检查。

1.3 疗效标准 两组病例临床疗效评定标准均参照文献 [1]标准：基本痊愈（功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级）、显著进步（功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度为1～3级）、进步（功能缺损评分减少18%～45%）、无变化（功能缺损评分减少17%以下）、恶化（功能缺损评分增多18%以上）、死亡。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组160例中，基本痊愈41例（25.62%），显著进步78例（48.75%），进步29例（18.12%），无变化4例（2.50%），恶化3例（1.88%），死亡5例（3.12%）。对照组130例中，基本痊愈17例（13.08%），显著进步33例（25.38%），进步39例（30.00%），无变化21例（16.15%），恶化8例（6.15%），死亡12例（9.23%）。治疗组总有效率92.50%，愈显率74.38%；对照组总有效率68.46%，愈显率38.46%，其中两组死亡病例均为重型患者。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组存活病例治疗前后神经功能缺损程度评分、血液流变学指标变化比较 见表1、表2。两组存活病例神经功能缺损程度评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后均有显著改善（P＜0.01），治疗组改善明显优于对照组（P ＜0.01）。治疗组血液流变学指标治疗后较治疗前明显改善（P＜0.01），而对照组除全血高切比黏度治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组存活病例神经功能缺损程度评分比较（分，）

表1 两组存活病例神经功能缺损程度评分比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同

组别治疗组对照组n 155 118治疗前27.58±9.88 26.29±10.57治疗后9.04±8.17**17.19±9.79**平均减少分数18.55±1.71△△9.10±0.78

表2 两组存活病例血液流变学指标比较（）

表2 两组存活病例血液流变学指标比较（）

治疗组（n=155） 对照组（n=118）项 目全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆比黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）红细胞比积（%）治疗前6.95±0.70 17.45±3.66 1.73±0.21 4.56±1.78 47.1±7.70治疗后5.44±0.27**△9.99±3.55**1.36±0.45**3.10±0.89**△35.00±1.70**治疗前7.20±0.58 16.02±1.51 1.90±0.26 4.25±2.31 45.00±4.1治疗后7.01±0.78*15.70±1.77 1.82±0.41 4.18±1.60 45.00±4.50

2.3 治疗组存活病例中不同中医证型疗效比较 见表3。治疗组3种不同中医证型神经功能缺损评分治疗后比治疗前均有显著降低（P＜0.01）；治疗后证型间比较，痰热腑实证患者疗效较优（P＜0.01）。

表3 治疗组存活病例中不同中医证型疗效比较（分，）

表3 治疗组存活病例中不同中医证型疗效比较（分，）

与本证型治疗前比较，*P＜0.01；与痰热腑实证比较，△P＜0.01

神经功能缺损程度评分证 型 n 平均减少分数气虚血瘀风痰瘀阻痰热腑实28 38 89治疗前27.13±9.97 27.43±6.95 28.85±9.91治疗后11.33±6.02*10.85±7.51*5.23±9.47*15.96±3.89△16.59±0.58△23.62±0.46

3 讨论

缺血性中风急性期是其治疗的关键时期，认识和把握此阶段的病机对本病的治疗和预后具有极为重要的意义。金·张洁古首先提出中风中腑者用生化汤（大黄、枳实、厚朴、羌活）通下论治，最早把通腑法应用于中风病的治疗，其后刘河间在《素问病机气宜保命集·中风论》中也提出“中风内有便溺阻格，复以三化汤主之”；明·王肯堂拟三一承气汤治疗“中风便秘，牙关紧闭，浆粥不入者”，均示腑气不通为中风急症的主要病机，并为后人运用通腑法治疗中风开启新径。据曾大方报道[3]，依中医辨证分型，中风属痰热腑实者占74.17%，说明腑气不通在中风病中占有重要地位。王永炎[4]提出通腑化痰的治疗方法，并认为脑络瘀阻导致营卫失和，卫气壅滞而化生火毒进一步损伤脑络。我们认为，缺血性中风虽有本虚，但急性期以标实为主，其主要病机为风、火、痰、瘀相搏，人体气血运行逆乱，邪实充斥三焦，阻滞中腑，蕴而发热。故在辨证时以痰热腑实证居多。其证候表现为突然昏仆、半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。此时证实标急，刻不容缓，治疗上当务之急是通腑化痰，此法一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂趋向好转；二可消除胃肠的痰热积滞，使浊邪不能上扰神明，气血逆乱得以纠正。

自拟方中风星蒌通腑胶囊为本院院内制剂，已应用10余年，效果良好，且未发现明显不良反应。由上述临床资料可以看出，中风星蒌通腑胶囊临床适应证较广，而对痰热腑实证效果最佳，还能够改善患者临床神经功能缺损程度，改善血液流学性。该药由大黄、胆南星、瓜蒌、枳实、丹参等组成，方中大黄、胆南星为君药，大黄性味苦寒，有通腑泻热、活血逐瘀之功，《神农本草经》云“下瘀血，血闭寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”；胆南星味苦、微辛，凉，有清热化痰、息风定惊的功效。《开宝本草》云“主中风，麻痹，除痰，下气，破坚积”，二药配伍可收通腑攻下、化痰清热、活血通络之效；用瓜蒌、枳实为臣药，瓜蒌有清热化痰、润肠通便之功；枳实有破气除痞，化痰消积之效；瓜蒌、枳实二者共助君药荡涤痰热、通腑下气；丹参有活血祛瘀、养血安神之功，为佐药，助君药和臣药降而行血，通脉安神。

[1]全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379 ～383.

[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准 [J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55～56.

[3]曾大方.略谈腑气不通在中风病中的地位及临床意义[J].吉林中医药，1984，6（1）：14 ～15.

[4]李澎涛，王永炎，黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义 [J].北京中医药大学学报，2001，24（1）：1～6.