中央核肌病1 例报道

段维维 李秋香 梁静慧 杨 欢

1 病 例

患者女性,13 岁, 因双下肢无力11 年就诊。患者1 岁半时学会走路,家长发现其步态不稳, 易跌倒,跌倒后尚能自行站起,逐渐出现上下楼梯费力, 蹲下起立需扶助, 后出现穿拖鞋易掉落, 尚能行走, 但较慢,不能进行体育活动;肢体无麻木疼痛、肉跳感, 无吞咽困难、饮水呛咳等。出生史及既往史无特殊。家族中无类似患者, 父母非近亲婚配。饮食、睡眠和大小便均正常。

体格检查:营养中等,发育较同龄人无明显差异,轻度鸭步,双上肢肌力正常,双下肢近端肌力4 级, 远端2 级, 足背屈不能,Gowers 征(+),深浅感觉正常, 四肢肌张力偏低, 下肢肌肉轻度萎缩。四肢腱反射对称性减低, 病理征未引出。血清肌酶正常。肌电图示肌源性损害。

分析:此患者表现为下运动单位受损:肌无力、肌萎缩,无感觉障碍,病理征(-), 肌电图呈肌源性损害, 血清肌酶学正常。定位诊断:肌肉疾病。定性诊断:先天性肌病? 先天性肌营养不良? 进一步行骨骼肌活检病理检查, 取腓肠肌适量肌纤维标本送检, 常规组织化学、酶学染色, H E 染色可见细胞核位于肌细胞中央,多核或双核(图1);ATP 染色显示I型肌纤维为主(图2)。结合临床, 诊断先天性肌病-中央核肌病(centronuclear myopathy,CNM)。

图2 ATP 染色以I 型肌纤维为主

图1 H E 染色可见细胞核位于肌细胞中央、多核或双核

2 讨 论

中央核肌病是一种少见的先天性肌肉疾病, 由Spiro 等于1966 年首先报道, 因其病理形态学特点为单个的肌核出现在许多肌纤维的中央, 和发育期的肌管非常相似, 故又被称为肌管肌病(M TM)。目前尚无有效治疗方法。中央核肌病是一组从临床表现到遗传方式都呈明显异质性的肌病。Heckmatt 等依据其临床表现和遗传方式将其分为(1)X 连锁隐性遗传新生儿或新生儿前期发病的严重型;(2)常染色体隐性遗传婴儿期或儿童期发病型;(3)儿童晚期至成人期发病的常染色体显性遗传型。 尚有散发病例报道。 在这些类型中X 连锁隐性遗传型是由于肌微管素(myotubularin,MTM1)基因突变所致, 其位点定位于Xq28。该型新生儿期即开始出现明显的肌无力肌张力低下, 眼外肌麻痹及呼吸困难,多于1 岁前死亡, 常伴有巨颅、狭长脸型及手指、脚趾细长,这可能有助于诊断。常染色体显性遗传型, 其进展缓慢,临床表现相对较轻, 与动力蛋白2 基因(dynamin 2 gene,DNM2)的突变有关。而常染色体隐性遗传型, 基因定位不明,其临床严重程度介于前两者之间。常表现为面肌受累,如咀嚼肌无力、眼睑下垂、眼外肌麻痹等。其肌无力以近端多见,也可有远端肌的无力与萎缩,足畸形也较常见。根据该患者的临床资料,其分型尚不明确。

本病的确诊尚有赖于肌肉病检。中央核肌病的病理表现为细胞核排列于肌纤维中心(中心核纤维), 几乎所有病例中都有I 型肌纤维优势和萎缩。 骨骼肌形成时单核的成肌细胞聚集,互相融合而成多核的细长细胞, 这种融合细胞中心部有核,称为肌管细胞。成肌细胞内肌原纤维规则排列,接受神经支配后才称为肌纤维。 肌管性肌病的骨骼肌纤维细长,与肌管细胞非常相似, 所以称为肌管性肌病。 肌纤维接受神经的支配,分化良好, 但并不一定反映肌管细胞停止成熟,因此称为中央核肌病更恰当。

临床表现肌力、肌张力低下,血CK 正常或轻度升高, 肌电图呈肌源性损害, 临床考虑肌病, 必须进一步行开放式骨骼肌活检才能明确诊断和鉴别诊断。此病病理特点为细胞核位于肌细胞中央,呈多核或双核。因中心核自身并无特殊性,可见于多种病理过程, 如失神经支配、肌营养不良、代谢性肌病、中毒性肌病、再生纤维等,因此本病的诊断需结合遗传学特征、临床表现综合判断。