前交叉韧带重建胫骨切口位置与胫前皮肤感觉障碍临床研究

郝艳丽 周正宏 刘艳华 高小雁 张辉

北京积水潭医院（北京 100035）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的运动损伤，关节镜下ACL重建手术已经成为治疗的金标准，但术后仍存在一些并发症。临床中，很多患者术后会主诉膝前区感觉障碍，影响体育活动和日常生活。这种现象与ACL重建手术中所使用的皮肤切口的位置和长度有关，尤其是与位于胫前的皮肤切口有关。曾有文献讨论过胫前皮肤切口位置与皮肤感觉障碍的关系，但目前国内外尚无文献报告不同的皮肤切口位置和长度与术后胫前皮肤感觉障碍面积的关系。本研究测量了不同切口类型的ACL重建患者的切口长度和术后皮肤感觉障碍的面积，探讨ACL重建的切口位置与胫前皮肤感觉障碍的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从2007年10月到2008年6月，共进行关节镜下前交叉韧带重建手术223例，其中50例患者愿意返回医院进行随访，进入本研究序列。其中，男性23例，女性27例，手术时患者的平均年龄为30.0岁（14～49岁）。随访时间平均为5.8个月（3～11个月）。手术均由同一组医生进行；手术方法包括前交叉韧带单束重建和双束重建；移植物类型包括自体中1/3骨－髌腱－骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）、自体腘绳肌腱或异体肌腱。其中9例为前交叉韧带合并内侧半月板桶柄样撕裂，同时进行半月板缝合手术。

1.2 分组方法

根据胫前切口的走行方向可以分为2类，直切口和平行于腘绳肌腱的斜切口。根据切口的位置不同，可以分为2种类型，膝关节前方和膝关节后内侧。本文根据胫前切口的位置和走行方向不同，将病例分为4组:第1组为小切口组，共25例，切口方向为直切口，位于胫骨结节内侧，长度为1.97±0.66厘米（范围1.3～3.9厘米），用于异体肌腱重建ACL的胫骨隧道外口（图1A）；第2组为斜切口组，共8例，切口位于胫骨结节水平，方向由内上向外下延伸，平行于半腱肌腱走行的方向，用于ACL双束重建，长度为4.04±0.25厘米（范围3.6～4.5厘米）（图1B）；第3组为直切口组，共8例，切口位于膝前方正中或膝前方稍偏内侧，起于髌骨下极，止于胫骨结节，或在鹅足水平，用于自体中1/3髌腱或自体腘绳肌腱的切取，长度为 4.24±1.62厘米（范围 1.8～6.0厘米）（图 1C）；第4组为后内切口组，共9例，切口位于内侧副韧带后缘，用于内侧半月板桶柄样撕裂的缝合，长度为3.37±0.75厘米（范围2.4～6.0厘米）（图1D）。

A:小切口组（使用异体肌腱移植物）；B:斜切口组（使用自体腘绳肌腱移植物双束重建ACL）；C:直切口组（使用自体B-PT-B或腘绳肌腱移植物重建ACL）；D:后内切口组（进行膝关节内侧半月板的缝合）。A:small incision（ACL reconstruction with allograft）；B:transversal-incision（double bundle ACL reconstruction with hamstring autograft）；C:straight-incision （ACL reconstruction with B-PT-B autograft or hamstring autograft）；D:posteromedial incision（medial meniscus repair）.

1.3 手术方法

本组病例采用单束或双束重建的手术技术进行前交叉韧带重建，术中根据使用的不同移植物类型设计切口位置。对于使用中1/3自体骨-髌腱-骨作为移植物的病例，使用膝前方正中切口获取移植物；对于使用自体腘绳肌腱作为移植物的病例，使用胫骨结节内侧直切口或斜切口，切取半腱肌腱和股薄肌腱作为移植物。合并内侧半月板桶柄样撕裂的病例，采用膝关节内侧直切口，进行半月板缝合修补[1，2]。

1.4 术后评估方法

胫前皮肤感觉减退的区域都位于切口的外侧或下方（图1）。术后随访测量患者的切口长度和切口位置，采用针刺法确定患者胫前皮肤浅感觉减退的区域，分别测量长度和宽度，标记并测量面积大小，采用“长×宽”作为感觉减退区域的近似值（图1A～D）。结果采用方差分析（ANOAV，SPSS13.0软件包）进行对比，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图2显示:小切口组切口长度与斜切口组、直切口组、后内切口组比较，差异有统计学意义（P<0.001）。小切口组感觉减退区域的面积与斜切口组比较无显著性差异（P=0.800），直切口组和后内切口组之间相比较也无显著性差异（P=0.316），而小切口组、斜切口组与直切口组、后内切口组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 隐神经的解剖

隐神经的髌下支是感觉神经，是隐神经的直接分支，在隐神经离开收肌管后发出。隐神经髌下支从隐神经发出后，向下向外走行，穿过缝匠肌筋膜和深筋膜，支配髌骨内侧和髌前皮肤感觉，同时支配胫骨前方皮肤和相应区域骨膜的感觉。从隐神经髌下支的走行方向和位置可以看出，本文中4组切口类型均可能损伤隐神经髌下支的主干或分支，造成胫前皮肤感觉障碍（图3）。

3.2 胫前切口长度与隐神经髌下支损伤的关系

关于隐神经髌下支损伤后的不适与膝关节前交叉韧带重建手术相关性的研究并不多。Kartus等发现使用通过膝前方7～8厘米的直切口切取自体B-PT-B作为移植物重建前交叉韧带的手术，术后出现的膝关节着地和着地移动困难，与膝前方的感觉障碍或感觉丧失有关[3，4]。Kartus等[5]使用两个25mm纵切口获取自体B-PT-B移植物，证实这项技术与使用7～8cm纵切口获取中1/3髌腱的方法相比，能够减少膝前的感觉丧失。Tifford等[6]的研究显示了相似的结果，而且他们建议膝前区的切口要在屈膝位做，这样可以避免损伤隐神经的髌下支。

本研究结果与文献结果相似，使用异体肌腱的小切口组的切口长度明显小于另外三组，而胫前皮肤的感觉减退面积的对比结果说明，小切口组和斜切口组的感觉减退区域明显小于切取自体B-PT-B或腘绳肌腱的直切口或内侧半月板缝合的后内切口。后内切口和直切口损伤隐神经髌下支导致胫前皮肤感觉障碍的风险较高，从而造成较大面积的胫前皮肤感觉障碍。由于采用异体肌腱使切口长度明显减小，对隐神经髌下支损伤的可能性较低，术后胫前皮肤感觉障碍的面积较小；而采用斜切口进行前交叉韧带双束重建，虽然切口长度与直切口组、后内切口组没有差异，但由于其走行方向与隐神经髌下支一致，因此造成神经损伤的几率也较低（图2）。如果采用膝关节前方的直切口，较小的切口长度导致术后胫前皮肤感觉障碍的面积也比较小，说明小切口能够明显减少隐神经髌下支及其分支损伤的可能性。

3.3 胫前切口方向与隐神经髌下支损伤的关系

在获取自体腘绳肌腱移植物时，隐神经的髌下支可能被损伤，造成其支配区域皮肤麻木。Slocum等[7]讨论了在进行鹅足转位时，胫前内侧切口损伤膝前区的神经导致麻木和感觉障碍，这个切口的位置与进行前交叉韧带重建时切取腘绳肌腱的切口位置相似。余家阔、罗浩等[8]的一项研究对60例采用直切口和斜切口切取自体腘绳肌腱的前交叉韧带重建病例进行随访分析，发现采用斜切口能够有效减少隐神经髌下支损伤的几率。作者同时进行了解剖研究，发现隐神经髌下支平行于半腱肌腱走行，二者间距平均为6±11mm，因此采用斜切口能够有效地减小损伤隐神经髌下支的几率。

本研究结果也表明，采用平行于腘绳肌腱的斜切口进行前交叉韧带双束重建，虽然切口长度与直切口、后内切口无显著性差异，而且明显长于使用异体肌腱重建前交叉韧带的小切口的长度（P<0.001），但术后胫前皮肤感觉障碍区域的面积与小切口组没有统计学差异，因此，根据本研究的结果，建议在进行前交叉韧带双束重建时采用平行于腘绳肌腱的斜切口，能够有效地减少隐神经髌下支损伤的几率。

3.4 不足之处

本研究的不足之处在于随访的例数较少，仅有50例病例得到随访。而且随访时间存在一定的差异，进一步的研究需要对周围神经代偿功能和皮肤浅感觉恢复情况进行讨论。

4 总结

对于前交叉韧带重建手术，使用异体肌腱能够减小手术切口的长度，降低损伤隐神经髌下支或其分支的可能；如果进行双束重建，采用平行于腘绳肌腱的斜切口，也能够减少隐神经髌下支损伤的可能性，减小术后胫前皮肤感觉障碍的面积。

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[2]冯华，洪雷，耿向苏，等.前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的临床治疗.中国运动医学杂志，2008，27（4）:424-427.

[3]Kartus J，Stener S，Lindahl S，et al.Factors affecting donor-site morbidity after anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone autografts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997，5（4）:222-228.

[4]Kartus J，Magnusson L，Stener S，et al.Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A 2-5-year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1999，7（1）:2-8.

[5]Kartus J，Ejerhed L，Eriksson BI，et al.The localization of the infrapatellar nerves in the anterior knee region with special emphasis on central third patellar tendon harvest:a dissection study on cadaver and amputated specimens.Arthroscopy，1999，15（6）:577-586.

[6]Tifford CD，Spero L，Luke T，et al.The relationship of the infrapatellar branches of the saphenous nerve to arthroscopy portals and incisions for anterior cruciate ligament surgery.An anatomic study.Am J Sports Med，2000，28（4）:562-567.

[7]Slocum DB，Larson RL.Pes anserinus transplantation.A surgical procedure for control of rotatory instability of the knee.J Bone Sarg Am，1968，50（2）:226-242.

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