钩端螺旋体病预警指标体系研究*

马 芬,卢亮平,王 丽,曾宪嘉,阳 波,潘 利,万康林,李 辉

2.传染病预防控制国家重点实验室,传染病预防控制所,中国疾病预防控制中心,北京 102206;

3.清华大学第一附属医院,北京 100016

钩端螺旋体病(leptospirosis,简称钩体病)是由致病性钩端螺旋体引起的一种人兽共患病,各种自然和社会因素的变化可导致钩体宿主动物的迁徙,疫水范围扩大,人们接触疫水机会增多、抵抗力下降,从而造成该病的流行。我国大部分省区的气候条件适合钩体生长、繁殖,动物宿主的种类繁多加之洪涝灾害频繁发生,存在钩体病暴发或大流行的潜在危险。目前钩体病免疫预防尚面临不少问题,钩体疫苗的免疫保护能力和持久性均有待提高〔1〕,建立钩体病预警指标体系和制定综合防治预案是我国当前迫切需要实现的预防控制目标。通过研究最终实现,在针对预警指标开展连续、系统监测的基础上,及时对钩体病的流行趋势和可能造成的危害作出评估,变被动的控制为主动采取预防措施,成功控制钩体病在我国的暴发流行。

1 研究方法

1.1 文献调研法和专家会议法确定初始框架及指标 通过检索钩体病研究现状的文献及邀请7名长期从事钩体病研究和控制的专家进行深入讨论和分析,建立包括6个一级指标及14个二级指标的理论框架。

1.2 德尔菲法确定指标体系包含的最终指标及其权重。

1.2.1 专家的遴选 卫生部自然疫源性疾病专家咨询委员会和部分省CDC负责钩体病防控的专家,在征求专家同意并收集专家个人资料后,从中遴选对钩体病有资深研究和丰富经验的专家。

1.2.2 两轮专家咨询 在每一轮咨询中要求专家对各项指标的重要性(1-5分)、指标间相对权重(1-10分)和可操作性(1-3分)进行评分;并请专家就“对指标的熟悉程度”和“对指标判断的依据”两方面进行专家权威程度的自我评价。同时,咨询表设计有开放式问题,若专家对指标或指标界值存在异议,可对指标提出修改意见,若需增加指标,可补充指标并阐明理由。第二轮咨询中将第二轮咨询表相对于第一轮的变化情况提供给专家,并将各指标的选择依据反馈给各位专家,作为第二轮评价的参考。根据专家的评分情况及专家的意见和建议,对指标进行删除和修改,筛选并确定最终的预警指标。

1.3 统计分析 将函询结果用EpiData 3.1软件两次录入并核查,利用SPSS12.0软件分析各指标的均数、标准差和变异系数,计算所有专家对所有指标的意见协调系数并进行卡方检验。

1.4 权重法确定指标相对重要性 根据第二轮咨询指标重要性、可操作性的得分情况,筛选并确定最终的预警指标。将每个指标的初始权重在同级指标中所占的百分比表示为0～1的形式,作为各指标的归一化权重,用二级指标的归一化权重与一级指标的归一化权重相乘,所得数值为二级指标的组合权重,通过比较各预警指标的组合权重值大小,将预警指标分为三类指标：(1)关键预警指标;(2)重要预警指标;(3)一般预警指标。

2 结 果

2.1 文献调研结果 以“钩体病”和“钩端螺旋体病”为关键词在“维普全文电子期刊”、“万方数据医药信息镜像系统”和“中国医院知识仓库”中检索有关我国钩体病研究现状的文献,共筛选文献30篇,包括：(1)描述钩体病的临床及流行病学特征的资料;(2)钩体病流行因素的研究成果;(3)钩体病流行预测模型的研究文献;(4)钩体病暴发流行调查的研究论文。

2.2 德尔菲法咨询专家情况 德尔菲法专家咨询共进行二轮,有27名专家参加,其中副高及以上职称22位(81.5%),平均年龄为(42±5.3)岁,平均工作年限为(20±6.6)年。二轮咨询的专家积极系数分别100%和92.6%。在27项指标中,专家对各指标“熟悉程度”的平均分值在0.79～0.97之间,“实践经验”对专家判断的影响程度的平均分值在0.72～0.94之间,“理论分析”对专家判断的影响程度的平均分值在0.81～0.96之间,“国内外同行的了解”对专家判断的影响程度平均分值在0.79～0.91之间,表明专家对各项指标的熟悉程度较高且对各项指标的判断依据比较为可信。

2.3 钩体病预警指标体系建立 本研究对近20年中发生过洪水型钩体病暴发流行或近10年中发生过稻田型钩体病暴发流行的地区定义为钩体病流行区。根据流行形式的不同,将流行区分为稻田型和洪水雨水型来建立相应的预警指标体系,见表1。若一地在历史上虽未发生过钩体病的暴发流行,但当地出现了耕作方式转变(旱田变水田)的情况或出现洪涝灾害,并同时还具备钩体病暴发流行的其他基本条件时,表明该类地区已具有暴发流行的可能,研究中将该地定义为存在暴发流行潜在风险的地区,并建立相应的预警指标体系,见表2。

2.4 预警指标组合模式的探讨 根据关键预警指标、重要预警指标和一般预警指标在决定钩体病暴发流行中的价值,初步确定用于征兆预警、早期预警和发布预警三级预警的指标组合模式,见表3。

3 讨 论

德尔菲法是指通过组织一组专家进行几轮有控制的咨询以获得专家一致性意见,使这组专家作为一个整体来解决一个复杂问题的方法〔9〕。本研究共选择了对钩体病有专项研究和实际预防控制经验的专家27位,并取得了专家的积极配合。在咨询的过程中做到对专家贡献的信息和知识有所反馈,对专家的观点和判断进行权威程度的评估,使专家有机会修改自己的观点,并对专家反馈的意见做到一定程度的匿名。德尔菲法的合理运用是本研究获得成功的重要保障。

本研究建立的预警指标体系包含影响钩体病暴发流行的病原变化、人群免疫、自然及社会环境等多种因素,共7个一级指标,27个二级指标。对钩体病的预警应综合考虑指标组合后的作用,而非单独一个指标的作用。当发现预示钩体病暴发流行的一个或几个信号出现异常时,如出现洪涝灾害、鼠密度的增高、疫水接触机会增多或有钩体病例出现时,应对其他因素也开展及时监测和调查,综合考虑各因素对暴发流行的地域、强度、危害程度及可能造成的后果,采用综合评估的策略可能才更有意义。

本研究根据造成暴发流行在传染源-传播途径-易感人群3个环节上所需要的充分必要条件,从理论上探讨了用于征兆预警、早期预警和发布预警三级预警的指标组合模式,对于指标体系在实际中的应用有一定的参考价值。但是,由于我国对钩体病的系统监测尚未完全作为常规工作,大部分地区只在流行年开展监测,难以获得连续的监测资料,特别是钩体病各类不同流行区流行强度和预警指标暴露强度的定量资料,致使本研究无法实现指标体系验证性研究,对指标体系的预警价值进行有效的评价,此外也不能实现利用历史资料构建定量预警数学模型的研究。本研究建立的预警指标体系仅仅是理论上的探讨,还有待在实际应用中进行验证和完善。

表1 钩体病暴发流行预警指标体系(流行区)Table 1 Index system for early-warning of leptospirosis(epidemic area)

(感谢卫生部应急办雷正龙、吴敬,中国CDC应急办殷文武、倪大新,中国CDC传染病所蒋秀高、刘起勇,军事医学科学院杨瑞馥,浙江省CDC翁景清、龚震宇、陈恩富,福建省CDC王灵岚、徐国英,安徽省CDC曾进、刘红、李芙蓉,河南省CDC张延平、湖南省CDC高立冬、刘富强,湖北省CDC程均福,江西省CDC程慧健、徐建民,云南地方病防治所董兴齐,山东省CDC雷杰,四川省CDC刘伦光、曾义学,深圳市CDC谢旭,重庆市CDC龙江、李勤,云南省地方病防治所张海林等专家在预警指标的咨询过程中给予的支持和帮助。)

表2 钩体病暴发流行预警指标体系(存在潜在风险地区)Table 2 Index system for early-warning of leptospirosis(areas with potential risk)

表3 钩体病暴发流行预警指标组合模式Table 3 Index combination theoretic models for early-warning of leptospirosis

〔1〕郭绶衡,吴子贵,李伟.湖南省洪涝灾害高发地区钩端螺旋体病流行因素的研究〔J〕.中国热带医学,2004,4(3)：310-313.

〔2〕陈江天,赵芝雅,龚震宇.浙江省1952-1996年钩端螺旋体病流行病学分析〔J〕.浙江预防医学,1998,4：193-194.

〔3〕龚震宇,赵芝雅,傅桂明.浙江省钩端螺旋体病暴发流行时宿主动物调查〔J〕.中国公共卫生,1997,13(12)：712-713.

〔4〕李优良,谭秀华.钩端螺旋体病预测指标的探讨〔J〕.中华流行病学杂志,1984,5(3)：185.

〔5〕赵淑军.仙桃市1966-2001年钩端螺旋体病流行病学分析〔J〕.湖北预防医学杂志,2003,14(1)：8-10.

〔6〕潘会明,程德明,石佑恩,等.洪涝灾害对钩端螺旋体病流行的影响〔J〕.中国自然医学杂志,2003,5(2)：73-75.

〔7〕卫生部.《国家突发公共卫生事件相关信息报告范围和标准》〔J〕.2006年.

〔8〕杨维中,邢慧娴,王汉章,等.七种传染病控制图法预警技术研究〔J〕.中华流行病学杂志,2004,25(12).

〔9〕Okoli C,Pawlowski SD.The Delphi method as a research tool：an example,design considerations and applications〔J〕.Information and&Management,2004,42(1)：15-29.