2008年我院住院患者合理用药调查分析

潘 洁，彭晓燕，王远光，孟丽丽，赵珊珊

（湖北省襄樊市第一人民医院药学部，湖北 襄樊 441000）

住院患者用药合理，不仅能使患者得到及时有效的治疗，减少住院天数，而且对于提高总体治疗水平具有重要意义。为此，笔者对我院住院患者用药情况进行了调查，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

随机抽取2008年1月至12月各科室病历1 194份，依据《临床用药须知》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文献资料进行分析，根据患者的病史、诊断、病情等情况进行综合判断分析，找出存在的问题；并对抗菌药物的使用情况，包括用药目的、用法用量、疗程、药物联用等进行调查分析。抗菌药物应用合理性评价参考文献[1-2]制订的标准。

2 结果

2.1 患者基本情况

1 194份病历中，患者男 633例（53.02%），女 561例（46.98%）；年龄12岁及以下112例（9.38%），13～64岁877例（73.45%），65岁以上 205例（17.17%）；住院天数 15 h～113 d，平均13.9 d。

2.2 不合理用药情况

1 194份病历中，用药合理1 008份，用药不合理或存在问题186份（15.58%），不合理用药频次为197次（16.50%），其中溶剂不合理26次(13.20%)，重复用药12次(6.09%)，用法、用量不当85次(43.15%)，联用降低疗效58次(29.44%)，理化配伍禁忌13次(6.60%)，联用增加毒副作用3次(1.52%)。分类统计结果见表1。

2.3 全年抗菌药物使用情况

2008年1月至2008年12月共抽查出院患者21 125例，使用抗菌药物的患者共11 587例（54.85%），其中治疗性使用抗菌药物患者4 324例（20.47%），病原学监测率大于50%，预防性使用抗菌药物患者7 263例（34.38%）。我院抗菌药物使用比例连续两年下降，由2006年的64.04%下降了近10%。

表1 2008年不合理用药病案分类统计

3 分析与讨论

3.1 溶剂不合理

如青霉素或阿莫西林+5%葡萄糖注射液。因青霉素及部分!-内酰胺类抗生素的水溶液在pH为6～7时最稳定，酸性溶液或碱性溶液均可加速其水解。5%葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，会促进!-内酰胺类抗生素水解，且在pH为3.6的溶液中1 h抗菌效价损失10%左右。而此类抗生素引起的过敏反应根源是其分解产物，这样就使出现过敏性休克的几率增大。故应选用氯化钠注射液并在短时间（50～60 min）内注射完毕。又如复方丹参类注射剂+0.9%氯化钠注射液。前者在室温下与0.9%氯化钠注射液配伍1 h后，丹参中主要成分的含量开始下降[3]，且溶液的微粒数和紫外吸收光谱都有改变[4]。丹参酮属菲醌类衍生物，醌类衍生物中酮基易还原成酚羟基而显色，并且静脉滴注时产生的微粒对人体危害更大，因此，若无特殊需要，丹参类注射剂应选用葡萄糖注射液作溶剂。

3.2 重复用药

如青霉素注射液+阿莫西林或氟氯西林，两者对革兰阳性菌的作用相似。又如消心痛（10 mg，3次 /d）+心痛定（10 mg，3 次 /d）+硝苯地平缓释片（20 mg，2次/d）口服，非洛地平缓释片（10 mg，2次/d）+硝苯地平缓释片（10 mg，2次/d）口服。

3.3 用法、用量不当

!-内酰胺类抗生素、多数头孢菌素类及克林霉素静脉滴注、1日1次给药的用法临床比较普遍。这几类药物多属时间依赖型抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上；此外其抗菌后效应时间很短，血浆清除半衰期也较短，用药3～4 h后90%已排泄，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度。如12岁患儿因“上感”静脉滴注头孢哌酮舒巴坦（2∶1）6.75 g+头孢哌酮1.0 g+病毒唑0.15 g，头孢哌酮单次用量达到5.5 g，而成人的重度感染单次用量为2～3 g、每8 h给药1次，故此药明显超量。又如82岁女性患者静脉滴注硫酸抗敌素100万U、丁胺卡那 0.6 g、克林霉素氯化钠 200 mL（100 mL∶0.3 g），分 2 ～3 次给药。硫酸抗敌素为多黏菌素E，不良反应多为肾脏损害和神经毒性，一般不作为首选用药，其最大剂量1日不超过150万U，此用量对于老年患者偏大；丁胺卡那为氨基苷类抗生素，其不良反应多为耳毒性、肾脏损害和神经肌肉阻断作用。克林霉素（65岁以上老年患者的有效性和安全性尚不明确）不仅具有神经肌肉阻断作用，且可增强氨基苷类的神经肌肉阻断作用。这3种药合用会增加对老年患者的毒性作用。

3.4 联用降低疗效

如维生素C2.0 g+维生素B60.2 g+辅酶A（CoA）100 U+肌苷0.6 g+三磷酸腺苷（ATP）20 mg+10%KCl 5 mL静脉滴注。前三者都不宜与肌苷配伍，联用会使药效降低。ATP及CoA为生物制剂，在水溶液中长时间放置易水解降效，需较快滴注，而KCl只能缓慢滴注，两者在滴速上有矛盾[5]。又如庆大霉素片+思连康片口服。庆大霉素是抗生素，思连康为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌、蜡样芽孢杆菌的四联活菌制剂，抗生素对活菌有抑制和杀灭作用，使药效降低。

3.5 存在理化配伍禁忌

如维生素C2.0 g+维生素B60.2 g+10%KCl 10 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL静脉滴注。维生素B6和10%葡萄糖酸钙为理化配伍禁忌[6-7]。又如青霉素与地塞米松或胰岛素静脉滴注，ATP与西米替丁配伍使用，均存在配伍禁忌[6]。再如硝酸甘油10 mg+10%KCl 5 mL+胰岛素4 U静脉滴注。硝酸甘油不能与其他药物混合使用，应分瓶滴注；且其对塑料容器有吸附，应采用玻璃输液瓶。

3.6 联用增加毒副作用

如盐酸二甲双胍片（0.5 g，3次 /d）+螺内酯片（60 mg，3次 /d）口服。这种联用可导致乳酸性酸中毒，多偶然发生在功能性肾功能不全时，与利尿剂尤其是与袢性利尿剂相关。血肌酐男性大于15 mg/L(135"mol/L)，女性大于 12 mg/L(110"mol/L)时，建议不服用二甲双胍。又如依替米星针0.2 g联用头孢呋辛钠4 g静脉滴注，1次/d。依替米星为氨基苷类抗生素，与头孢菌素类联用疗效可能会加强，但肾毒性也会增加。

4 结语

调查发现，少数临床医生用药存在问题，因此每位医务人员都要加强责任心，学习药学知识，尽量减少不合理用药。应做到：正确诊断病情，根据患者情况制订合适的给药方案；药物品种的选择及用法用量、给药时间、疗程等均应合理，并按照病情变化及时调整，尤其是抗菌药物的使用要有明确指征，疗程适当，病程记录中写明选用药物的依据，更换抗菌药物的原因在病程记录中也要体现；对于小儿、老年及肝、肾功能不全的患者，用药必须谨慎，尽量避免进一步的脏器损害；重视药物的配伍禁忌，尽量减少联合用药的种类，对发生的药物不良反应要及时处理和报告，因为潜在的药物相互作用与不良反应都和用药种类成正相关[8-9]。药师要充分履行职责，发挥审方作用，应与医师更好地配合，真正进入临床，坚持对典型处方进行分析，发现问题及时纠正；同时，要密切医、药、护三者的关系，做好药物咨询和血药浓度监测，使个体化给药有一个合理而定量的依据，努力做到安全、有效、合理、经济地使用药品。

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