76例胰腺癌患者的CT图像表现

姚 勇，赵美臣，董 阳

近年来，胰腺癌的发病率有逐年增高的趋势。胰腺是位于腹膜后的“隐蔽”器官，胰腺癌的临床表现缺乏特征性，就诊时多属中晚期，明确诊断和分期更为困难，部分患者尽管接受根治手术，成功切除率也很低，临床学者们一直探讨早期诊断这一课题，CT、MR和超声诊断为主要手段，MR方面更着重MRCP的应用并取得了很大的进展。本文回顾性分析76例胰腺癌影像学诊断资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共76例，男46例，女30例；年龄32～70岁，平均56.5岁。临床表现为上腹胀痛或隐痛54例，伴背部、肩胛区放射痛26例，食欲减退、乏力、消瘦62例，黄疸48例，其中无痛性黄疸9例；手术切除51例，手术探查16例，穿刺活检9例，所有患者均有病理证实。

1.2 检查方法 32例首诊先行B超检查，21例疑胰区病变，建议CT检查，76例均行CT平扫+增强扫描，18例行MR检查，检查前空腹4 h。CT扫描前30 min口服2%～3%泛影葡胺稀释液约600 ml，扫描前再服100 ml。检查前瞩患者均匀呼气屏气，增强扫描对感兴趣区域薄层扫描，造影剂为碘海醇100 ml。

2 结 果

胰腺癌影像学共同表现是：胰腺形态异常，包括轮廓、密度、胰周异常和胰管异常。肿块形态：不规则57例，类圆形19例；肿块大小：直径 1～3 cm 62例，>3 cm 12例，肿块不明显2例。密度：不均匀密度58例，低密度12例，等密度6例。CT值：平扫 20～48 Hu，增强扫描后 23～140 Hu。 21例 B 超检查建议行CT、MR确诊，均行CT平扫+强化扫描，其中9例行MR检查，17例为胰腺癌，3例为慢性胰腺炎，1例未见明显异常征象。见表1、2。

3 讨 论

3.1 胰腺癌的影像特征 ①胰腺形态不规则，肿块和周围脏器受侵，胰腺体积增大，肿块形成，出现不规则低密度信号或回声肿块，中心坏死是其特点；②胰腺癌的继发表现包括胰管或胆道扩张，CT、MR均能明确显示这些征象，绝大多数正常人胆总管胰内段被胰腺包绕或横跨胰腺，因此胰头区肿块较易侵及，本组占61.8%，压迫胰管或胆总管下端而引起胰管、胆管梗阻近端扩张，扩张的胰管多呈光滑和平行线状“双轨征”；③胰腺癌的间接征象：胰周脂肪间隙消失和胰周脏器受侵，胰腺肿块包裹胰后血管和/或肠系膜上动脉增粗也是胰腺癌的特征性表现，病理基础是肿块致动脉周围淋巴管浸润，使淋巴管增粗、扭曲所致。

表2 胰腺癌侵犯组织及转移脏器

3.2 影像学在胰腺癌诊断中的作用 超声声像特征是:①直接征象：胰腺局限性或弥漫性增大，形态失常，胰头部或体尾部可见低回声区或中间夹杂不均质点状回声，后方可衰减，边界不清晰，外形不规则，部分可呈蟹足样浸润，当肿块较大时，可呈混合性回声，内部可产生液化、坏死的无回声；②间接征象：为胰管、胆系扩张，血管受压、移位和周围脏器转移等，胰头癌因压迫或浸润胆总管远端及胰管，引起胆系及胰管扩张，本组21例B超检查建议行CT、MR确诊，3例为慢性胰腺炎，1例正常，分析漏诊原因:胰腺体尾部范围较大，正常人胰尾形态位置有变异，又有胃肠道气体的干扰。

CT在胰腺癌诊断中的作用：胰腺癌是少血供，增强扫描时正常胰实质强化而肿块强化不明显，表现为低密度灶，形成鲜明的对比，因此CT动态增强是必不可少的。用胰腺增强三维成像观察胰内小病灶，早期胰头癌、胰胆管扩张早于胰外形轮廓的改变，重视小胰腺癌的间接征象，包括主胰管阻塞致扩张，胰体尾萎缩或囊肿形成。正常胰腺可见到腺小叶，胰腺癌可使腺小叶结构消失，也应引起注意，胰腺癌的80%发生于胰导管上皮，既使是局限于胰管内较小的肿块也能在CT上表现出胰管异常来。这些征象均提示胰腺癌存在的可能。

MRCP在胰腺癌诊断中的作用：对胰管的观察MRCP能清楚显示胆管异常：胆管扩张，截断或远端梗阻，梗阻端典型表现为“鼠尾”征。胰管受侵呈不规则狭窄和梗阻，梗阻与头部主胰管阻塞并存时出现“双管”征，对早期胰腺癌的发现MRCP比较困难。

3.3 影像学检查在胰腺肿块诊断的互补性 B超检查为首选筛查，简捷平易，本组21例行B超检查，经CT或MR诊断，17例胰腺癌，阳性率为71%。9例穿刺活检临床生化检测CA19-9血清浓度较高，均行B超、CT平扫加强化，MRCP检查。6例经MRCP检查：①胆管扩张梗阻、梗阻端截断等，胆管扭曲向中线呈水平位；②胰管梗阻端呈“鼠尾”状，远端均匀性扩张；③肿块呈混杂信号；④胰胆管有占位效应。这四条均有不同程度的存在，穿刺活检均病理证实。由此推断影像学检查胰腺的顺序为超声、CT平扫+强化MRCP检查。