脑梗死患者行经皮血管成形并支架置入术后造影剂肾病的临床研究

靖 明 ，董化江 ，张 赛

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市武警医学院附属医院）

造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）是指在血管内造影后新发的或是加重的肾功能损害，一般量化的定义是指使用血管内造影剂后48～72 h 内出现的血肌酐（serum creatinine，SCr）升高大于或等于44.2～88.4μmol/L，或是SCr由基础值升高大于或等于25%～50%，可以诊断为CIN[1]。造影剂肾病使患者的住院天数延长，肾功能不全的发生率、致死率上升[2]。由于颈部或颅内动脉粥样硬化导致重度狭窄，责任动脉所支配的脑组织缺血缺氧，最终可导致患者脑梗死。颈部或颅内血管行经皮血管成形并支架置入术的脑梗死患者，能有效改善患者责任动脉供血情况，预防脑梗死的再次发生，然而由于术中造影剂用量较大，其所导致CIN的发生率较高。目前颈部或颅内血管介入治疗主要采用低渗非离子造影剂，造影剂肾病多在使用造影剂后1～2 d发生，3～5 d达高峰，7～10 d逐渐恢复正常。关于颈部或颅内血管行经皮血管成形并支架置入术后造影剂肾病的研究报道较少，本研究主要探讨低渗非离子造影剂对经皮血管成形并支架置入术的脑梗死患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月～2009年8月在天津武警医学院附属医院神经介入放射中心接受经皮血管成形并支架置入术的脑梗死患者115例作为研究对象，男性63例，女性52例，年龄50～65岁。入选患者均符合脑梗死诊断标准，均已签署全脑血管造影术+支架置入术手术同意书。经皮血管成形并支架置入术治疗患者均采用低渗非离子造影剂[碘海醇注射液（双北），IohexolInjection]。排除标准：（1）全脑血管造影术后不适合支架置入术或需颈动脉内膜剥脱术的患者。（2）慢性肾功能不全的患者。（3）按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级临床心功能Ⅲ级以上者。

1.2 诊断标准

1.2.1 造影剂肾病 使用造影剂之后24～72 h内，SCr与造影前相比升高25%，或绝对值升高44.2 μmol/L以上考虑为CIN。

1.2.2 造影剂剂量 其定义为超过造影剂限制量，造影剂限制量（Vmax）计算公式为：Vmax（ml）=W×5/血肌酐（mg/dl），W 为体重，W×5不超过 300。

1.3 方法

1.3.1 记录患者年龄、有无吸烟史、高血压情况、糖尿病情况、造影剂剂量等，测定患者经皮血管成形并支架置入术前和术后1、2、3 d肾功能情况，确定造影剂肾病的患者，根据有无造影剂肾病将所有患者分为两组，CIN组与非CIN组；根据造影剂剂量，分为 100～150ml组、151～200ml组、201～250ml组。

1.3.2 根据要求，术前已规律服用阿司匹林肠溶片100mg，1 次/d，硫酸氢氯吡格雷 75mg，1 次/d，阿托伐他汀钙片 20mg，1 次/d，普罗布考片 0.25 g，2 次/d，达7 d，术后给予尼莫地平注射液等药物治疗。

1.3.3 术前患者尿常规检验结果显示尿蛋白均处于正常范围之内，且行彩色多普勒双肾超声检查均未发现明显肾脏器质性病变。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以表示，组间因素比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN发生率 115例脑梗死患者支架置入术后发生CIN的患者为20例，发生率为17.4%。

2.2 CIN患者与非CIN患者临床特点比较 CIN组平均造影剂剂量与非CIN组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在年龄、吸烟、高血压、糖尿病等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 不同造影剂剂量组SCr水平比较 100～150ml组与151～200ml组之间术前术后肌酐水平的变化比较，差异无统计学意义，100～150ml组与 201～250ml组术后第3天肌酐水平比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表1 两组患者各观察指标的比较

表2 不同造影剂剂量组肌酐水平变化比较（μmm ol/L）

2.4 CIN患者的预后 本研究未发现需要血液透析的CIN患者；术后给予水化治疗、尼莫地平等药物规律治疗后，患者肌酐水平在术后7 d左右恢复至基线水平。

3 讨论

自从50多年前报道首例CIN以来，放射介入技术在脑血管病诊疗中的运用越来越多，血管内造影剂的应用越来越普及，但由造影剂诱发的肾病并未引起临床医师的广泛关注，有报道显示，CIN是院内获得急性肾衰竭的前3位病因[3]。

CIN是脑梗死患者经皮血管成形并支架置入术治疗后常见的并发症。本文研究结果表明，造影剂剂量是引起CIN组的独立危险因素，随着造影剂剂量的不断增加，造影剂肾病发生的概率也随之升高。其具体的发生机制主要为以下几点：由于造影剂的高渗作用，引起肾脏血流动力学的改变及造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性，导致造影剂肾病的发生[4]。此外造影剂可显著降低肾小管细胞的生物活性，增加氧自由基的产生，降低抗氧化酶和过氧化物激活酶的活性，同时其脂质过氧化反应也可显著增加，造成肾小管的损伤[5]。造影剂的渗透压在CIN的发病中起着重要作用[6]。低渗性造影剂对人体仍是高渗性物质，可引起前列腺素合成减少[7]，多巴胺受体数目下降[8]，从而导致肾血管损伤，肾血流减少。所以如果条件允许，尽量使用等渗性造影剂，从而减少造影剂肾病的发生。CIN的其他危险因素还包括慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、血容量不足等等[9]。

虽然目前CIN的发病机制尚不十分明确，但在临床工作中，我们要十分重视CIN的发生率，术中使用低渗或等渗型造影剂，尽量减少造影剂的用量。低渗性造影剂与等渗性造影剂的肾毒性反应发生率在不同患者中是有差别的[10]，研究显示等渗性造影剂有更高的安全性，尤其是在患者同时伴有肾功能损害和糖尿病的情况下[11]。术前术后给予充分的水化治疗，一般选择等张溶液，造影前应该鼓励患者多饮水，必要时静脉补液，造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿及对肾小管细胞的直接毒性，减少造影剂肾病的发生；抗氧化剂乙酰半胱氨酸是一种氧自由基清除剂，可以发挥解毒作用，其可消除自由基，可通过与一氧化氮结合形成一种更稳定、更有效的血管扩张药，扩张肾血管影响肌酐和尿酸代谢。Zagler等[12]对13项试验进行荟萃分析的结果提示肌酐升高的患者术前接受乙酰半胱氨酸治疗能显著降低造影剂肾病的发生，特别是在糖尿病和造影剂用量大（>120m l）的患者中，为临床应用乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病提供了依据。

近年来在临床工作中，CIN愈来愈受到关注，对于造影剂肾病的危险因素及预防工作已经取得重大进展。预防CIN的关键在于避免促发CIN的危险因素，对于需要进行经皮血管成形并支架置入术的脑梗死患者，应在术前积极纠正诱发因素，改善肾功能，做好补液水化治疗，给予药物等多种方法预防CIN的发生。

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