覆膜支架隔绝术治疗危重Stanford B型主动脉夹层

聂春晖，曹喜才，周晓颖，刘 鑫，张秀刚

（天津医科大学总医院放射科，天津 300052）

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是较常见的血管疾病，也是临床较凶险危重疾病之一。传统的外科手术治疗方法创伤大、死亡率高、并发症多。1994年Dake等[1]成功的采用腔内隔绝术治疗主动脉夹层以来，覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层成为国内外介入放射学研究的热点之一。本文回顾性总结采用覆膜支架腔内隔绝术（endovascular graftexclusion，EVGE）治疗危重主动脉夹层的适应证、方法、临床效果及并发症，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年4月~2009年10月共19例危重患者接受主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，其中男14例，女5例。年龄34~84岁（平均53.5岁）。急性期12例，亚急性及慢性期7例。合并高血压15例，冠心病及心功能不全6例，肾小球肾炎及肾功能不全5例。1例合并偏瘫，1例为结核病活动期，1例夹层合并假性动脉瘤。急性期患者均有胸背部持续性撕裂样剧痛，伴或不伴大汗淋漓、恶心、呕吐，一般对症治疗不缓解。

1.2 检查方法 术前均行彩超、X平片、螺旋CT增强扫描、CT血管造影（computerized tomography angiography,CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonanceangiography，MRA）,并且均诊断为 Standford B型AD。所有病例破口均位于左锁骨下动脉开口（left subclavian artery,LSA）以远，其中14例破口距LSA>1.5 cm（图1A）,5例距LSA<1.5 cm（图1B）。2例有两个破口，第2破口均位于肾动脉开口处。

1.3 手术方法 患者平卧，全麻，常规消毒左前臂及会阴部，铺无菌单。采用改良式Seldinger技术穿刺左桡动脉，经导管鞘置入4F猪尾导管至升主动脉行主动脉造影，判别真假腔，破口位置、大小、累及范围，测量主动脉弓、降主动脉破口近端直径，判别腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及髂内、外动脉受累情况。测量破口至LSA距离,与术前影像学CTA或MRA进行比较，选择合适的覆膜支架。一般覆膜支架的直径大于夹层近端正常主动脉内径10%~20%,支架的覆膜部分覆盖夹层破口且近端锚定在正常主动脉壁上即可。按100U/kg静脉注入肝素。切开右侧股动脉或者双侧股动脉，插入普通导丝至升主动脉，引导导管至降主动脉。造影再次判断导管确实在真腔，经导管送入交换导丝，退出导管，沿交换导丝将支架释放器送至合适位置。当支架的覆膜部分上缘越过破口1~2 cm，控制性的降压至80~90mmHg，固定内鞘管，逐渐退出外导管鞘释放覆膜支架。再次造影检查有无内漏，支架移位、迂曲、狭窄等情况。最后逐层缝合股动脉、腹股沟区开口，伤口引流；加压包扎左桡动脉穿刺处，转入ICU病房继续监测生命体征、血氧饱和度、血常规、肝肾功能等指标。观察下肢皮温、肤色及足背动脉、桡动脉搏动情况，抗生素预防感染。

1.4 随访 术后1周、3~6个月、1年行CTA复查，了解覆膜支架形态、夹层血栓形成及有无迟发型内漏及生活质量、血压控制情况等。

2 结果

2.1 手术结果 18例置入覆膜支架成功，共置入支架22枚，无1例死亡。1例由于释放器入路严重迂曲等原因未成功。术后即刻造影16例无明显内漏（图2A、B），2例存在少量即时型内漏，未予处理，1周后复查内漏消失，血栓形成良好。3例复查显示有迟发型内漏，假腔仍见部分造影剂充盈，大部血栓形成。5例破口距LSA<1.5 cm，3例完全覆盖LSA，其中1例同时覆盖部分左颈总动脉，并行右腋动脉—左颈总动脉人造血管搭桥术；1例置入主动脉—左锁骨下动脉分叉覆膜支架；1例置入带有预留孔的覆膜支架，保证LSA部分血供。所有患者无截瘫发生，1例第2天躁动、神智恍惚、大腿皮肤麻木、左桡动脉搏动减弱、血压波动；1例少量左胸积液；1例肾功能受损；11例术后出现轻中度发热。

2.2 随访 18例患者随访时间1~20个月，平均12个月。支架均未见移位，形态、位置正常。3例3月后复查假腔部分造影剂充盈，可见血栓形成，假腔有缩小趋势。6月后2例假腔未见明显变化，未予处理继续随访；1例假腔变小，血栓形成较前增多。3例覆盖LSA患者均出现不同程度的左上肢乏力、酸胀等缺血表现，随着时间延长，缺血症状逐渐减轻，不影响正常生活。其余患者血栓形成良好，充满假腔。

3 讨论

AD是指主动脉内膜破裂，血液经内膜破口进入撕裂层内形成假腔的疾病，死亡率高。Standford根据主动脉受累情况将其分为二型：A型累及升主动脉；B型未累及升主动脉，只累及LSA开口以远。B型AD，传统的外科手术治疗风险大、并发症多、死亡率高。近年来介入放射学采用腔内覆膜支架隔绝术治疗B型AD，临床效果好、创伤小、并发症少、死亡率低，逐渐取代外科手术，成为主动脉夹层首选的治疗方法。本组采用腔内覆膜支架隔绝术治疗危重B型AD19例，18例取得良好临床效果。

3.1 破口位置的确定 术前均行影像学检查，明确破口位置、数量，并确定其Standford分型；判别真假腔，测量真假腔大小；明确病变累及范围，降主动脉主要内脏分支发出位置以及受累情况。本组2例有两个破口，第2破口均位于肾动脉开口处。由于肾动脉与降主动脉解剖学位置为垂直关系，AD自第1破口向下发展的过程中，肾动脉开口根部受到假腔高速血流的冲击形成高压力，内膜容易撕裂形成破口。本组病例术前CTA或MRA所示第1破口位置与术中DSA所示位置不一致，前两者所测破口距LSA距离较后者大，与宋锦文等[2]研究相似。破口位置的确定是治疗的关键，术中DSA应多角度多次测量破口位置减少偏差，支架放置以术中DSA数据为准。

3.2 支架顶端与LSA位置关系 随着EVGE的不断成熟，对于破口距LSA<1.5 cm的AD治疗不再是禁忌。如患者Wills环完整或者右椎动脉为优势血流，完全或部分封堵LSA开口是安全的。对于左椎动脉为优势血流或Wills环不完整，破口距LSA<1.5 cm患者，封堵LSA甚至左颈总动脉需行左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术、右腋动脉-左颈总动脉搭桥术等动脉旁路术，亦或使用分叉型支架等治疗方式。本组5例破口距LSA<1.5 cm患者，1例术中覆盖部分左颈总动脉及全部LSA,术后即行右腋动脉-左颈总动脉人造血管搭桥；2例只完全覆盖LSA。上述3例患者术后均出现不同程度的左上肢缺血表现，随着时间的推移，缺血症状逐渐消失。余下2例，1例置入主动脉-左锁骨下动脉分叉覆膜支架，1例放带有预留孔的覆膜支架，术后均未出现左上肢缺血表现，说明这些方式治疗B型AD也是安全、有效的。值得注意的是，操作过程中，动作一定要轻柔，以保证支架释放准确。本组1例，由于操作不当，导致支架裸端部分顶入LSA，为避免导丝撤出时牵拉支架移位将导丝从LSA撤出。

3.3 内漏的防治 内漏是在EVGE治疗过程中最常见的并发症之一，多因支架释放后与主动脉壁贴合不紧密、释放位置不准确等原因造成。如果内漏持续存在，可使假腔持续存在、进展、破裂，甚至导致死亡。内漏量<10%[3]的一般能自行消失，>10%的内漏应综合病人情况选择加用cuff、球囊扩张或者进行开放手术治疗。本组防止术后内漏发生提出以下几点：（1）支架覆膜顶端应较术中DSA所示破口位置更靠近LSA 1.5 cm左右。（2）释放支架前一定要控制血压在80~90mmHg之间，同时选择支架的直径应该比所测直径大10%~20%。（3）尽量避免急性期进行EVGE治疗，如果病情允许，在慢性期进行治疗。本组开展隔绝术的初期，以影像学（CTA、MRA、DSA）获取的资料为标准，根据影像学判断的内膜撕裂的范围来释放支架。通过临床实践发现在破口处内膜实际累及的范围大于影像学所观察的范围1 cm左右，支架锚定的位置应多覆盖影像学观察的1.5 cm左右，这样不容易发生内漏及避免支架损伤已经累及的内膜。孙立忠[4]根据AD发病时间长短将其分为急性期（72 h以内）、亚急性期（72 h到14 d）和慢性期(14 d之后)。Lee等[5]提出在急性期手术，术后2~3个月降主动脉假腔血栓可完全机化，而慢性期血栓完全机化只有1/3。景在平等[6]则认为急性期不适合腔内覆膜支架隔绝术。本组临床观察发现5例术后内漏，4例发生于急性期。急性期病人血压比较高，血流状态不稳定，主动脉壁炎性水肿，处于扩张状态，影响对主动脉直径的测量及破口的定位，影响支架的大小选择、定位及锚定，容易出现内漏。因此腔内覆膜支架隔绝术更适合于慢性期。

3.4 并发症的防治 截瘫是EVGE术后最严重的并发症之一，文献报道发生率为0~4%[7-8]。主要是由于胸腰段脊髓的供血动脉—根髓大动脉被支架覆盖引起。根髓大动脉多发自第6~12肋间动脉。选择支架尽量避免覆盖第6肋间动脉以下。本研究认为，在完全覆盖住破口的情况下，覆膜支架的长度保持在10 cm左右则可很好的预防截瘫的发生。

本组11例术后出现不同程度的轻中度发热，常规给予抗炎治疗2~3 d后症状消失。1例出现少量左胸胸腔积液，考虑为主动脉渗漏所致，对症治疗后积液逐渐消失。1例出现肾功能受损，可能与同时存在高血压，术中大量使用对比剂（>200ml）有关。对比剂应选择非离子型对比剂，术中减少使用量，尤其是术前肌酐>221μmol/L更应控制使用量。1例术后出现发热、躁动、神智恍惚、大腿皮肤麻木、血压波动，可能与术中麻醉过深、支架感染以及皮支神经损伤有关，给予氯硝安定、开博通、抗生素等对症治疗后症状好转。

综上所述，EVGE治疗危重B型AD是安全、有效的。与传统外科手术相比，具有微创、风险更小、并发症更少、死亡率更低等优点。术中根据内膜实际受累的范围锚定支架位置对于提高疗效减少合并症具有重要意义。本组病例不多，随访时间不长，经验积累的不是很丰富，中远期效果还有待进一步观察。由于支架系统价格比较昂贵，操作系统相对复杂，缺乏系统对照研究以及对病人的选择等原因，限制了EVGE的应用开展。相信随着技术的发展、完善，EVGE治疗AD前景广阔。

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