体外循环下先天性心脏病术后持续输注鱼精蛋白对肝素反跳的影响

孙瑞强，薛玉良

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.泰达国际心血管病医院）

鱼精蛋白用于中和体外循环过程中肝素的抗凝作用效果确切，一次剂量的鱼精蛋白在体外循环结束后中和肝素能够使凝血时间很快恢复正常，但是有相当一部分病人在术后早期凝血时间再次延长，可能使出血量增加。肝素反跳，也就是足量鱼精蛋白中和完毕后抗凝现象再次出现，被认为是其原因之一[1]。而ACT被认为是监测肝素抗凝效果的金标准[2]，因此本研究采用ACT作为监测术后肝素反跳的指标,旨在观察术后持续给予小剂量的鱼精蛋白能否对抗肝素反跳导致的凝血功能异常，以减少出血和输血用量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年7月～10月期间血常规、出凝血时间和肝肾功能正常，家族中无血液病史、术前未用过抗凝及抗血小板药物，体重大于10 kg的非紫绀型先天性心脏病患者60例，随机分为鱼精蛋白输注组（P组）和对照组（C组），每组30例。

1.2 麻醉方法 所有病例均采用静吸复合全身麻醉，患者入手术室后静脉注射氯胺酮1～2mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼0.01mg/kg，哌库溴铵0.1 mg/kg，完成麻醉诱导，同时监测ECG、BP、SPO2、CVP、ETCO2等。术中间断静脉注射咪达唑仑、芬太尼、哌库溴铵，联合吸入1%～2%异氟醚以维持适当麻醉深度。

1.3 给药方法与监测 麻醉诱导完成后，监测并记录患者的生理ACT值（美国ITC公司生产的ACT仪），手术切开心包后，经中心静脉给予肝素钠3mg/kg（375 U/kg），5min 后测定 ACT 值，必要时补充适量肝素，使ACT在体外循环开始前大于480 s。体外循环结束后两组中和的鱼精蛋白剂量与肝素用量均为1∶1。鱼精蛋白输注组中和肝素后15min内开始输注鱼精蛋白，输注速率0.4mg/(kg·h),4 h内输注完毕。分别记录转机时间、阻断时间、中和前ACT、中和5min后ACT；中和后2、4、6 h ACT以及6 h胸腔引流量和24 h输血量。

1.4 统计学处理 应用SPSS15.0软件进行统计学处理，组内比较采用单因素方差分析，组间数值比较采用Student’t检验，率的比较采用chi-square test。数值以均数±标准差（）表示，P<0.05 为显著差异。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者基础ACT、肝素化后ACT、中和前ACT、中和后ACT、转机时间、阻断时间等一般情况，均无明显差异，见表1。

表1 两组患者一般情况（n=30,)

表1 两组患者一般情况（n=30,)

年龄(岁)4.3±1.9 4.3±1.8体重（kg）16.2±3.6 16.4±3.4基础 ACT（s）129.2±10.6 127.4±9.5性别（男/女）18/12 16/14组别P组C组阻断时间(min)11.9±3.2 12.4±3.1转机时间（min）23.7±6.1 24.0±4.8

2.2 两组患者ACT及出血量 P组患者中和后2、4、6 h ACT与中和5min后ACT无明显差异，C组患者中和后2、4 h ACT与中和5min后ACT相比明显升高；P组在中和后2 h ACT明显低于C组，有统计学差异；4 h ACT均数低于C组，但是无统计学差异，6 h ACT两组无统计学差异；P组6 h出血量明显少于C组，见表2。两组中和后ACT>150 s(同一例病人有多个时点ACT＞150 s按1例计算)以及各时点ACT与中和5min后ACT差值Delta ACT＞15 s（中和后任意时点中有多个时点ACT＞15 s按1例计算）的例数见表3，两组24 h内均无输血记录。

表2 两组患者各时点ACT与出血量的比较

表3 两组ACT＞150 s例数、Delta ACT＞15 s例数比较

3 讨论

静脉注射肝素的药代动力学模型为二室模型,消除相的主要机制是肝素入血后迅速与内皮网状系统的特异性受体结合，并被降解和代谢。肝素在血中除了与抗凝血酶III结合外，与血浆蛋白、血管壁基质蛋白、内皮细胞等也有结合位[3]。当给予鱼精蛋白的时候，鱼精蛋白既可以与血中未结合肝素结合也可以与从组织和蛋白结合位点分离的肝素结合，并被循环清除，从而达到逆转肝素抗凝作用的目的。但是由于鱼精蛋白半衰期约为7.4min[4]，因此随着时间的推移血中鱼精蛋白浓度很快降低，而此时肝素从蛋白结合位点缓慢释放至血液中，会使凝血时间延长。另外，虽然有研究表明术后输注体外循环机器剩余血不影响病人术后出血和住院时间[5],但是由于体外循环回路中也加入了少量肝素，可能会影响到术后ACT的数值，所以本次研究中所有病人均没有输注体外循环回路剩余血。C组中和后ACT数值大于150 s的有9例，并且与中和5min后相比ACT差值大于15 s的有10例，可以认为发生了肝素反跳；而P组中相应的例数明显小于C组，并且C组在中和后2 h的ACT均数明显大于P组。这是由于P组输注了一定量的鱼精蛋白，能够比较完全的中和重新释放入血的肝素，因此其ACT数值并没有发生明显的变化。过量的鱼精蛋白会影响血小板功能，从而影响凝血功能[6]。但是本研究中鱼精蛋白的输注速率为0.4mg/(kg·h),4 h的输注总量为1.6mg/kg，因此鱼精蛋白的总量与肝素的总量比为（3 mg+1.6 mg）:3 mg,约为 1.5∶1，并未增大鱼精蛋白输注量，这个比例的鱼精蛋白不会引起明显的抗凝作用[7]，既避免了过量引起的抗凝又可以很好的中和多余的肝素。鱼精蛋白中和后持续输注一定量的鱼精蛋白能够显著缩短凝血时间，并能够减少出血量，但是对于输血用量未见影响。

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