重建钢板内固定治疗尺骨鹰嘴骨折

王 泓，贾世孔，肖 晟，马舟涌

（天津市人民医院创伤骨科，天津 300121）

尺骨鹰嘴骨折是临床常见骨科疾患，多数患者波及半月切迹关节面，是关节内骨折，需要手术治疗。手术常用克氏针－钢丝张力带固定和重建钢板固定，但克氏针－钢丝张力带固定的手术适应证有一定的局限性，且可发生钢丝断裂，克氏针移动、压迫皮肤、形成假性滑囊、固定不够坚强，对于复杂骨折，效果不理想。本院自2005年5月～2008年12月，应用尺骨鹰嘴重建钢板内固定治疗尺骨鹰嘴移位骨折30例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者30例，男19例，女11例。年龄18~63岁，平均36岁。受伤原因：直接暴力6例，跌倒致伤20例(交通事故5例)，坠落伤4例。损伤部位右侧18例，左侧12例，开放性损伤2例，包括3例多发伤，1例合并肋骨骨折，1例合并头部外伤，桡骨远端骨折，1例合并髂骨翼骨折。按改良Schatzkker分型（A：横形骨折；A1，简单骨折；A2，复杂骨折；B：斜形骨折；B1，近侧骨折；B2，远侧骨折；C：粉碎性骨折；D：骨折-脱位），A 型损伤 l5例，A1型损伤8例，A2型损伤7例，B1型6例，B2型7例，C型损伤1例，D型损伤1例，合并肘关节前脱位和桡骨头骨折。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉仰卧位，患肢上止血带，置于胸前，常规消毒术野、铺巾。取肘后纵行切口，紧贴尺骨鹰嘴外缘，切口长约8 cm，切开皮肤、皮下组织后，向两侧剥离骨膜，暴露骨折端，清理血肿及碎骨片，生理盐水冲洗，纵行切开部分肱三头肌腱在鹰嘴的附着处，向两侧剥离，直视下复位骨折，克氏针或点状复位钳临时固定。选择长度合适的重建钢板，依尺骨形态塑型重建钢板，近折段放置于尺骨鹰嘴后方，远折段位于尺骨嵴内侧面上，远近端各用克氏针经钉孔临时固定，透视下确定骨折复位良好，钢板位置理想，鹰嘴部用松质骨螺钉固定，尺骨干部用皮质骨螺钉固定。如果鹰嘴部骨折块较小，松质骨螺钉过骨折线髓内固定，如果鹰嘴部骨折块较大，至少2枚松质骨螺钉，尽量不在一个平面，尽量有1枚松质骨螺钉拧入远折段（图1～4）。准确修补肱三头肌的内外侧扩张部。

1.3 术后处理 常规使用抗生素，术后3 d内制动并抬高患肢以利肢体消肿，石膏托保护，3 d后每次换药行肘关节被动功能锻炼1次，动作应轻柔，被动功能锻炼后疼痛明显的患者可对症处理，伤口张力大的患者，伤口可有渗血，无需特殊处理，但需和患者解释清楚，术后2周拆线后开始主动功能锻炼。粉碎较重的骨折，结合术中内固定的稳定情况，决定何时功能锻炼，一般在3周开始主动功能锻炼，石膏托保护固定3周，之后再与康复科医生商讨，确定相关的康复方法，并在康复科医生指导下进行循序渐进的肘关节功能康复锻炼。

1.4 肘关节功能评价标准 采用美国特种外科医院(Hss)肘关节功能评价标准，对肘关节疼痛、功能(包括活动、持久性和整体使用情况等)方面进行评估，优秀：90～100 分，良好：80～89 分，一般：70～79分，差：≤69分。

2 结果

本组30例，随访时间7～24个月，平均12个月，术后X线片显示骨折均已愈合。1例患者因鹰嘴撞击，肘关节不能伸直；2例出现钢板突起处皮肤轻度疼痛，钢板取出后疼痛缓解，但不妨碍肘关节活动;1例老年女性，骨质疏松，固定不确定，骨折再移位，行二次手术；1例患者骨折3周手术，远折段尺骨冠状突处螺钉过长，功能锻炼时摩擦桡骨头，6周时取出，术后9个月出现患肢的尺神经炎；1例患者车祸挤压伤，尺骨鹰嘴合并桡骨远端骨折，术后正位内侧复位欠佳，术后8个月出现患肢的肘管综合征，后失随访。无伤口感染、骨不连等并发症。本组优秀12例，良好11例，一般6例，1例差，优良率77%。

3 讨论

3.1 骨折特点及治疗 尺骨鹰嘴骨折在成人骨折中占7%，大多数为关节内骨折，应恢复其关节面的解剖对位，充分恢复关节的功能。因为允许早期功能锻炼，手术治疗是最佳的选择。虽然VerasDelMonte[1]报道对12例老年患者移位的尺骨鹰嘴骨折行保守治疗，患者都有良好的功能效果，但是大多数学者对老年人移位的尺骨鹰嘴骨折也倾向手术治疗。本组患者多数为Schatzkker分型A和B，间接暴力损伤，与文献报道相一致，多发伤患者为交通伤和坠落伤所致。C型损伤1例，D型损伤1例为交通伤，均使用重建钢板内固定。

3.2 手术方法 对于移位的尺骨鹰嘴骨折内固定时，亦应准确修补肱三头肌的内外侧扩张部，这是获得优良疗效必不可少的步骤[2]。临床上治疗尺骨鹰嘴骨折的内固定方法很多，包括髓内螺钉结合张力带固定、张力带钢丝固定、钢板固定或钢板结合张力带固定或加克氏针张力带固定[3]等。目前治疗移位的尺骨鹰嘴骨折最常使用克氏针张力带固定、钢板固定。在AO骨折内固定中对于简单的横断或斜行骨折使用克氏针张力带固定被认为是“金标准”[4]。对于更为远端的骨折和合并不稳定的骨折，粉碎骨折推荐使用后方的接骨板固定。因为克氏针张力带固定对于复杂的鹰嘴骨折伴粉碎、不稳定或骨折累积冠状突，效果不满意[5]。钢板治疗能取得满意的效果[6-7]。克氏针的方向和穿针角度有一定的要求[8]。对于粉碎性骨折采用克氏针张力带固定，关节面的解剖复位很困难，加压时造成短缩。钢板较之克氏针张力带固定有其优点，有报道对所有移位的尺骨鹰嘴骨折使用重建钢板固定,取得满意的临床效果[9]，患者的肘关节功能都是满意的[10]，Mayo II和III型骨折无差别，钢板固定术后移位最少，获得较好的临床效果和影像学表现[11]。重建钢板塑型后，可作为解剖板，应用贴附良好，粉碎骨折可作为桥接钢板，克服了克氏针张力带加压时造成的短缩。Gordon[12]在尺骨鹰嘴钢板固定方法的比较中发现钢板放在后侧较之内外侧双钢板固定明显稳定，对于粉碎骨折并希望能早期功能锻炼是首选的方法。钢板放在后侧，是尺骨的张力侧，允许拧髓内螺钉，而且便于复位，后侧钢板能够作为张力带装置，补偿近折段较少的螺钉和单皮质固定的不足。而且髓内螺钉可作为内固定夹板，类似于髓内钉，对骨折的结构重建提供更多的支持。由于鹰嘴为松质骨，特别是骨块粉碎时，钢板钩部的螺丝钉固定不稳定。在为本组患者手术中遵循（1）准确复位。（2）纵行切开部分肱三头肌腱在鹰嘴的附着处，向两侧剥离，钢板与尺骨鹰嘴贴敷。（3）依尺骨形态塑型重建钢板，钢板钩要大小适宜，钢板放在后侧，近折段放置于尺骨鹰嘴后方，远折段位于尺骨嵴内侧面上。（4）鹰嘴部骨折块至少2枚松质骨螺钉，不在一个平面，尽量有1枚松质骨髓内螺钉拧入远折段，增加稳定性。（5）尺骨冠状突处的螺钉不能过长，以免摩擦桡骨头。（6）手术结束检查骨折是否稳定，前臂的旋转是否自如。（7）术中透视。耐心和认真的态度会弥补经验的不足。笔者体会钢板固定较之克氏针张力带固定技术更易掌握，适用于所有类型的尺骨鹰嘴骨折，固定更加稳定，即使粉碎骨折也可早期功能锻炼，减少术中透视次数，缩短手术时间，并发症少，患者配合治疗，都有较好的临床效果。

3.3 并发症 本组有1例患者关节面复位连续，尺骨嵴侧存在分离，造成骨折远近端半月切迹半径不等，伸－20度时鹰嘴撞击，肘关节不能伸直，2例出现钢板突起处皮肤轻度疼痛，钢板取出后疼痛缓解。1例老年女性，骨质疏松，患者术前判断骨折为B1型，术后被动锻炼后复查平片，骨折移位，分析原因，钢板塑性不理想，鹰嘴钩小，骨质疏松使螺钉把持力不够，钻头扩孔时骨块游离，软组织剥离过于充分，术者水平欠缺，患者行二次手术，术后2周开始主动功能锻炼。1例患者骨折3周手术，远折段尺骨冠状突处，螺钉过长，功能锻炼时摩擦桡骨小头，6周时取出，术后9个月出现患肢的尺神经炎，术后12个月取出内固定，探查尺神经，可见弓状韧带处瘢痕增生，压迫尺神经，术中松解前置，症状缓解。1例患者车祸挤压伤，尺骨鹰嘴合并桡骨远端骨折，自述术前伸-20，屈90度，因鹰嘴粉碎骨折，术后正位内侧复位欠佳，术后8个月出现患肢的肘管综合征，后失随访，考虑原因术前患肘不能伸直，屈肘畸形，造成肘管容积减少，尺神经张力增大，粉碎骨折，复位未解剖复位，局部瘢痕和骨痂生长，压迫尺神经。Ishigaki[13]强调术中摄真正的侧位片评价骨折的复位，除外关节面的台阶，因可导致肘关节的骨性关节炎，在他的研究中，发现在肘管中移位的骨块明显压迫尺神经。

重建钢板内固定是治疗移位的尺骨鹰嘴骨折的有效手段，具有固定坚强，早期功能锻炼，肘关节功能良好而且并发症少的优点。

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