一般屈光不正的处方原则及处方常见错误分析
2010-10-10李丽华裴颖
李丽华 裴颖/文
一般屈光不正的处方原则及处方常见错误分析
李丽华 裴颖/文
1 处方原则
1.1 一般性原则
1.1.1 MPMVA原则:即最佳视力的最大正镜化原则
1.1.2 双眼平衡原则:确保双眼平衡或主导眼清晰原则
1.1.3 双眼调节等量、同步原则
1.1.4 调节、集合功能协调一致原则
双眼的调节不等量、不同步可能会造成屈光参差、单眼弱视等，调节和集合的异常可能会引起视疲劳、近距离阅读不能持久、注意力不能集中。在配镜处方时，应根据个体的年龄、调节和集合的状况，或改变球镜，或给予下加，或附加三棱镜，或建议视觉训练。
1.2 按照屈光不正分类的处方原则
1.2.1 近视眼的处方原则
1.2.1.1 假性近视
假性近视不需要配镜。假性近视散瞳后，近视消失或减少，其消失或减少的屈光部分不能处方配镜，可以选择：
a.散瞳：3次/周。
b.调节功能训练：可以使用双面镜联合视力卡，配合字母表训练。
1.2.1.2 真性近视
真性近视必须通过及时配镜来矫正视力。
a.轴性近视：是由于眼轴过长而引起的近视，建议配戴RGP为主。轴性近视尤其是青少年轴性高度近视，戴框架眼镜时，视网膜周边部会产生像散，这种远视性离焦会使巩膜出现适应性增长，使眼轴加长、近视增长。配戴RGP，使外界物体在视网膜上的成像品质提高，可以保持更持久清晰的像。正是利用RGP在眼底产生的清晰持久的物像，抑制了巩膜适应性增长，控制了眼轴的增长，从而控制近视的发展。
b.曲率性近视：是由于角膜或晶体前表面曲率过陡而引起的近视。角膜的曲率过陡可通过配戴RGP减缓角膜形态发生改变从而控制近视的快速发展。
c.调节因素：
① 调节超前引起的假性近视，一般不建议配戴眼镜，以视觉训练或散瞳为主。
② 调节超前引起的真性近视，一般建议配戴渐进多焦点眼镜，辅以视觉训练或散瞳。
③ 调节滞后是近视产生和发展的主要原因，对于调节滞后，多建议在配戴屈光矫正眼镜的同时，通过调节训练减轻视疲劳症状，减缓近视的快速发展。
1.2.2 远视眼的配镜原则
a.保留生理性远视，为眼球正视化发育留出空间。
b.单纯远视性屈光不正，应根据被检者的屈光度、年龄、视疲劳症状给予处方。
c.无症状的轻度远视可不处方，但有视疲劳症状者应进行屈光矫正。
d.远视伴有弱视的配镜原则是充分矫正。
① 屈光不正性弱视多为双眼远视，给予全屈光矫正处方。
② 屈光参差性弱视多为屈光度相对较高的眼发生单眼弱视，在进行充分的屈光矫正后进行弱视治疗，并对健眼进行遮盖。
e.调节性内斜
① 调节性内斜视应全屈光处方配镜。
② 高AC/A 型调节性内斜视可戴双光或渐进多焦点眼镜，全屈光矫正下加+1.50～3.00D。
1.2.3 散光眼的处方原则
a.单纯散光性屈光不正，应根据被检者的屈光度、裸眼视力、视觉干扰和视疲劳症状给予配镜。如不影响视力，无视疲劳及视觉干扰，可不矫正。伴有其中一种情况，原则上应全矫正。
b.散光眼伴有弱视，应全屈光矫正。
c.不规则散光采用RGP来矫正。
1.2.4 屈光参差的配镜原则
a.应兼顾视力、双眼视和物像不等所带来的不适3方面的因素。
b.有双眼视的，应尽量全矫正；无双眼视的，只需扩大视野。
c.屈光参差较高眼伴有弱视，年龄小于12岁，应全矫正，并遮盖健眼，治疗弱视眼。
2 常见错误分析
2.1 病例1
某女，23岁，几年前曾在某眼镜店验光配镜，双眼均为-3.00DS，矫正视力为0.8。
主诉：长时间看远或看近后视物模糊，眼胀、头痛，自己怀疑近视度数又增加，特来本院重新验光配镜。
2.1.1 检查
在检影时发现影动时而顺动时而逆动，似调节过强，遂嘱其0.5%美多丽P眼水睫状肌麻痹下验光。验光结果为：OD平光=1.0，OS平光=1.0。次日复查，裸眼远视力为OD为0.8，OS为0.8，自觉模糊不清，试镜至OD -1.25DS=1.0 ，OS -1.25DS=1.0 ，自觉亮度增加、清晰度提高。
2.1.2 诊断:假性近视
假性近视是由于调节超前或调节痉挛造成的视远模糊现象，通过使用睫状肌麻痹剂可以使调节痉挛状态放松。表现为散瞳前验光有近视，散瞳后为正视。
2.1.3 处理建议
a.经试镜，暂按OU -1.25DS 配镜。
b.视觉训练。
① 远、近字母表操，±2.00D 翻转拍+20/30视力卡进行调节放松的训练。
② Brock线训练自主融像。
注：由于被检者双眼集合功能略差，会更多使用调节性集合来弥补其不足，造成调节过强，所以在训练调节的同时还要考虑到训练集合。
c.定期复查。
2.1.4 预期
a.摘掉眼镜。
b.改善视疲劳症状。
2.1.5 分析
临床上会遇到这种情况： 被检者已经配戴的近视眼镜的度数远高于其实际度数，但是由于习惯了过矫的状态，如果验光师要降低近视度数到正常值时，被检者反而会觉得正常度数的眼镜不够清晰，我们可以采取逐步降低过矫度数的方法，并积极地试行视觉训练，让被检者尽快放松痉挛的睫状肌，从而改善视疲劳症状。
2.2 病例2
一名11岁男孩，5岁开始戴镜且用遮盖疗法治疗单眼弱视，双眼由远视性屈光参差转变为异性屈光参差，右眼从5岁戴镜时的重度弱视(0.1)治疗一年后到中度弱视(0.6)，再无明显提高。孩子近一年因嫌遮盖不美观，未做遮盖。一年前旧镜度数：OD +3.50+1.25× 30=0.6， OS -0.75=0.8 。
2.2.1 检查
现用0.5%美多丽P眼水睫状肌麻痹剂下重新验光：
2.2.2 诊断:屈光参差、弱视
2.2.3 处理
a.按OD +3.00+1.25×25 OS plano 处方配镜。
b.视远压抑疗法，视近遮盖左眼。
c.视觉训练：±2.00D翻转拍 20/30 视标，远、近字母表操训练右眼的调节力。
d.定期复查。
2.2.4 1.5个月后复查结果
2.2.5 处理
a.继用原镜。
b.视觉训练
① 调节：增加翻转拍的难度，直至+2.50～6.00D。
② 集合：Brock线去抑制，增加正相对性融合，再使用Vectographic卡和裂隙尺增加难度。
2.2.6 预期
a.增加并巩固右眼矫正视力。
b.减少外隐斜，增加集合功能。
c.建立双眼单视。
2.2.7 分析
由于双眼不能同时同步产生等量的有效调节，造成屈光参差，甚至单眼弱视。我们可以通过调节训练使双眼趋于等量同步，从而防止屈光参差的加大，改善弱视，建立双眼单视。
本期思考题
1. 12岁，戴青少年渐进多焦点眼镜(PLA)，一年后近视度数增长仍未得到控制，重新配镜时需要考虑那些因素？
2. 视疲劳、近距离阅读后眼胀、头疼，近视度数比去年增加-1.00D，如何给处方，如何配镜？
上期思考题答案
1. 一顾客戴镜视物，主述视场周边物体不清晰，对此应作如何处理？
参考答案：从镜片像差角度看，这是因为镜片的彗形像差或像散像差过大造成的。对此，可向镜片生产厂定做基弯较弯的镜片，然后用定制的镜片重新制作眼镜，以降低镜片的像散像差，提高周边视野的成像质量。
2. 普通眼镜装配时，在垂直方向上最好不移心，为什么？
参考答案：普通眼镜既要用作视远，又要用作视近，在眼镜制作时,垂直方向上最好不作移心处理，这样可使戴镜视远时,视线通过镜片光心上方观察，视近时视线通过镜片光心下方观察，视线偏离镜片光心不大，从而降低镜片的像面弯曲和畸变，减少视物变形。
李丽华 副主任医师
天津市眼科医院视光学中心主任
中华医学会眼科分会会员
国际电生理学会会员
中华医学会视光学会会员
《中国眼镜科技杂志》高级视光学专家顾问
毕业于天津医科大学医疗系，2000年考入天津医科大学临床研究生，师从赵堪兴校长，主攻眼视光学。曾到香港理工大学接受3个月国际注册视光师的培训（5年内国内仅6人接受培训），并曾赴法国接受法国万里路大学老视教育的国内教师培训（国内共有5人）。擅长低视力和眼视光学。
曾在国内中华级杂志上发表论文近10篇，参与过《现代眼科诊断学》、《临床低视力》、《临床双眼视》（待出版）等书籍的编写。1996～1999年主持卫生局级课题，获卫生局科技进步二等奖。2001年主持天津市自然科学基金课题，获科技进步三等奖。
