62例儿童腹型过敏性紫癜的胃镜分析

孙卉芳,李春艳,马 可,梁 航,郭卫芳,孟繁峥*

(1.吉林大学第一医院,吉林长春130021;2.洛阳市中心医院)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎症,这是儿科的常见病之一,近年来HSP患病率有上升趋势[1]。腹型HSP常常以腹痛为首发症状和突发表现,临床上主要表现为腹痛、恶心、呕吐、便血等非特异性消化道症状,早期诊断非常困难,容易误诊为急腹症等消化道疾病。本研究通过对腹型HSP的胃镜下观察腹型HSP累及胃、十二指肠时的黏膜损害特点,提高对以消化道症状为首发的HSP的认识,为早期诊断提供依据,减少误诊误治给儿童带来的不必要的痛苦与纠纷。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2007.12-2008.12于我科诊断为过敏性紫癜的62例患儿,其中以腹痛就诊行胃镜检查镜下即确诊为HSP的21例患儿为胃镜组,以腹痛就诊未行胃镜检查出现典型皮疹后确诊为HSP的10例患儿为对照组,均符合1990年美国风湿病学会制定的HSP诊断标准[2]。本组患儿消化道症状表现为腹痛、呕吐、便血、腹泻及便秘,腹痛常突然发作,呈绞痛,阵发性加剧。其中1例全程无皮疹出现,其余患儿均于病程第1-20 d出现典型皮疹。便常规检查隐血阳性。

1.2 方法 62例患儿均行pantax EPM-3500主机及其配套电子胃镜检查,并用内镜图像处理系统采集图像,病变严重部位取活组织检查。

1.3 统计学分析 实验数据采用率、t检验分析。

2 结果

2.1 误诊情况 以腹痛首发的患儿31例,有1例于儿外科行阑尾炎切除术后腹痛未减轻,后发现双下肢皮疹转入我科;1例于儿外科诊为“慢性结肠炎”,住院半个月才发现右侧足背及右腕出现典型皮疹,遂转入我科;有2例门诊以“腹痛待查”收入院;有4例门诊以“消化道出血”收入院;有2例以“肠痉挛”、“急性胃肠炎”收入院。以腹痛首发的首诊误诊人数为10例,误诊率为32.26%。

2.2 胃镜下黏膜特点 内镜下见病变主要累及胃及十二指肠,未见食管受累;胃部除了未见贲门受累外,其余病变部位按病例数从高到低依次为胃窦＞胃角＞胃体＞胃底＞幽门;十二指肠受累部位顺序球部＞降部。其中1例胃镜下未见异常,遂行肠镜发现乙状结肠和直肠有不同程度的受累;其余患儿胃、十二指肠黏膜均有不同程度的充血、水肿、糜烂、溃疡,其中见部分黏膜下点片状、条片状出血,类似于皮肤紫癜,略高出黏膜表面,部分融合成片呈不规则隆起;十二指肠球部及降部可见散发的、多发的不规则糜烂、雪花状或霜斑样溃疡;其中4例伴胆汁返流。胃镜下诊断多为慢性浅表性胃炎、十二指肠炎、十二指肠溃疡。HSP所致的多发、弥散性溃疡与常常单发的消化性溃疡不同,好发部位亦不相同。

2.3 病理 部分严重病例行活组织病理切片检查(主要是胃窦黏膜和十二指肠黏膜),镜下可见:固有层水肿、充血,结缔组织增生,血管周围有炎症改变,见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润。

2.4 胃镜组和对照组比较 从皮疹消退时间、腹痛缓解时间、便潜血转阴时间和确诊时间四个临床观察指标来比较。见表1。

表1 临床观察指标的比较

从上表可以看出四个临床观察指标,胃镜组明显优于对照组,在确诊时间上能提前约2-6天,差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

HSP是侵犯皮肤或其他器官的毛细血管的一种过敏性血管炎。发病机制尚不清楚,近年来有理论[3]认为HSP存在免疫功能紊乱。在消化道,血管炎症一方面使胃粘膜血流障碍,粘膜防护屏障功能减弱,致使粘膜糜烂、出血,甚至形成溃疡;另一方面毛细血管通透性和脆性增加,也使胃、十二指肠粘膜出现渗出性出血、水肿,由此引起一系列胃肠道表现[4]。临床表现往往多种多样,如腹痛、腹胀、呕吐、便血等。以消化道症状为主要表现的腹型HSP可占本病的2/3[2],14%-36%胃肠道症状发生在皮疹出现之前[5],可早于紫癜1-40 d出现[6]。腹型HSP在临床上突出的问题是误诊率高,常常以腹痛为首发症状和突发表现,由于临床上主要表现为腹痛、恶心、呕吐、便血等非特异性消化道症状,早期诊断非常困难,容易误诊为急腹症、急性胃肠炎、消化性溃疡等消化道疾病[7],误诊时间2-14天[8]。

在本组病例中有10例首诊时误诊,其误诊率达32.26%。可见对以消化道症状首发的腹型HSP的误诊,不仅造成了患儿身体上的痛苦和家庭上的经济负担,且因剖腹或手术后仍未找到病因从而延误病情,甚至可能因此引起医疗纠纷。我们对本组病例行胃镜检查时发现,病变主要累及胃及十二指肠,其黏膜均有不同程度的充血、水肿、糜烂、溃疡,其中见部分黏膜下点片状、条片状出血,类似于皮肤紫癜,略高出黏膜表面,部分融合成片呈不规则隆起;十二指肠球部及降部可见散发的、多发的不规则糜烂、雪花状或霜斑样溃疡,同时可见胆汁返流。我们总结,腹型HSP的胃镜下改变比较特异,主要累及胃窦部和十二指肠,常常弥散、多发,表现为多部位同时发生的、点片状的不同程度的充血、出血、糜烂及溃疡,尤其十二指肠降部黏膜类似于皮肤紫癜改变的出血点比较特异,而HSP所致的多发、散发溃疡与消化性溃疡的单一部位单发具有鉴别意义,两者在激素的使用上完全相反。故出诊医师对于腹痛患儿行胃镜检查有助于早期诊断HSP,而镜检科医师除了做出镜下诊断外还要熟悉儿科疾病的特点,协助临床医师早期确诊该病。本研究对象中有21例以腹痛为主诉就诊行胃镜检查根据镜下即确诊为腹型HSP,这组患儿在确诊时间(提前约2-6天)和治疗反应上均优于腹痛未行胃镜检查的HSP患儿,可见胃镜检查对于诊断HSP消化道受累、评价严重程度、指导治疗有一定意义,早期行胃镜检查具有一定的社会和经济价值,能减少误诊率和不必要的医疗纠纷及医疗事故。另外本组中有1例胃镜下未见异常,遂行结肠镜检查发现直肠、乙状结肠亦有受累,故对于胃镜表现正常或轻微而出现便血的患儿肠道可能同时受累,可进一步行肠镜检查明确。不可忽略的是腹型HSP亦可以出现肠套叠、肠穿孔、肠坏死等并发症,要行腹部彩超、腹平片检查,必要时开腹探查[9]。胃镜是一个辅助诊断的途径,对于有些既无典型皮疹出现,胃镜下表现亦不特异者,仍不能仅凭镜下做出HSP的诊断。

[1]廖 宁,卢荣清.过敏性紫癜的研究现状[J].中国医学文摘.内科学,2000,21(3):383.

[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:688-690.

[3]文玲莉.经纤维胃镜对小儿过敏性紫癜胃黏病损的观察[J].中华现代儿科学杂志,2004,1(1):48.

[4]涂秀英,等.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜临床及胃镜分析[J].儿科药学杂志,2008,14(3):48.

[5]CHOONG CK,BEASLEY SW.Intra-abdom inal manifestations of Henoeh-Schonlcin purpura[J].Paediatr Child Health,1998,34(5):405.

[6]张 莉,段丽萍,吕愈敏,等.腹型过敏性紫癜的临床及胃镜表现[J].中华消化胃镜杂志,2005,22(1):25.

[7]陈 盛,何念海.小儿过敏性紫癜36例误诊原因探讨[J].重庆医学,2004,33(4):531.

[8]张安忠,杨崇美,刘吉勇,等.成人腹型过敏性紫癜的临床和内镜特征[J].中华消化内镜杂志,2005,22(2):108.

[9]Soyer T,Egrims 0,A tmaca E,et al.Acute pancreatitis:a rare presenting feature ofHenoch Schonlein purpura[J].JPaediatr Child Health,2008,44(3):152.