肾移植术后移植肾功能延迟恢复的病因诊断及治疗

连 鑫,周洪澜,王伟刚,王 钢,陈 博,傅耀文

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心,吉林长春 130021)

肾移植术后移植肾功能延迟恢复的病因诊断及治疗

连 鑫,周洪澜*,王伟刚,王 钢,陈 博,傅耀文

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心,吉林长春 130021)

*通讯作者

移植肾功能延迟恢复(delayed graft function,DGF)目前国内外尚无统一定义。一般认为,肾移植术后第1周内移植肾血清肌酐值(Serum Creatinine,Scr)仍 ＞400 μ mol/L,或病人以少尿、无尿为主要临床表现并需要血液透析过渡治疗的即可诊断为DGF。DGF是肾移植术后早期较常见的并发症之一,发生率可达30%左右[1]。DGF增加了住院时间和费用,提高了感染和排斥的几率,是影响肾移植的早期和长期人/肾存活率的重要因素[2-4]。因此临床上提高对DGF的防治水平,针对病因采取综合治疗具有重要意义。本文就我中心28例肾移植术后DGF患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我中心2006年5月-2008年9月共行肾移植手术243例,其中发生DGF28例,发生率约为11%。28例DGF患者中男19例,女9例,年龄21-65岁,平均39岁。原发病为慢性肾小球肾炎23例,高血压肾病2例,糖尿病肾病2例,多囊肾1例。供受者ABO血型依据同型原则。淋巴细胞毒试验均＜10%,术前群体反应性抗体(PRA)均阴性。25例首次移植,3例二次移植。人类白细胞抗原(HLA)配型:错配≤2个位点者24例,错配3个位点者3例,错配4个位点者1例。热缺血时间＜5 min,冷缺血时间3-6 h。供者年龄＜40岁。

1.2 处理方法 DGF病例诊断之前采用与同期移植的其他病例一样的常规治疗和免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂方案均为环孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+强的松(Pred)三联疗法。一经诊断DGF主要对免疫抑制剂进行调整。其中诊断ATN病例将CsA或FK506降低至常规用量的1/2-2/3,以后根据监测免疫抑制剂药物浓度进行调整,MMF和Pred均足量使用;诊断AR病例酌情使用甲基强的松龙(MP,500 mg/d)或多克隆抗体(ALG,0.5 g/d或ATG,50m g/d)冲击治疗3-5 d,应用ALG或ATG期间需将口服免疫抑制剂停用或用量减至原来的1/3以下,停用ALG或ATG后,将免疫抑制剂调回原剂量,以后根据监测免疫抑制剂药物浓度进行调整。全部患者DGF期间均行血液透析治疗,每周2-3次,并给予预防感染、利尿、扩血管、改善微循环、维持电解质及酸碱平衡、加强营养等治疗。

2 结果

2.1 病因诊断 根据DGF病人的临床表现、移植肾彩色超声以及选择性病理检测等判断发生DGF的主要原因。其中诊断急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis,ATN)患者16例,主要临床表现为少尿、无尿,移植肾彩超提示移植肾大小正常、血流频谱基本正常或血管阻力指数偏高,经移植肾穿刺活检病理证实9例。诊断急性排斥反应(Acute Rejection,AR)12例,主要临床表现除少尿或无尿外,常同时伴有发热、血压升高及移植肾区胀痛,彩超提示移植肾增大、移植肾血流量减少、血管阻力指数增高(RI＞0.8)或肾门动脉血流呈脉冲式频谱等,经病理证实7例。

2.2 治疗效果 26例DGF均在肾移植术后3-8周肾功能恢复正常,2例分别在术后4周及6周Scr下降至200-230 μ mol/L之间波动,并维持稳定。

2.3 随访1年结果 ATN组与AR组比较,随访1年期间,2组各有 1例Scr未降至 200 μ mol/L以下,将其作为移植肾功能未恢复病例。两组病例比较平均Scr值、移植肾功能恢复时间均无显著差异(P＞0.05)。统计学方法为t检验和χ2检验。

表 随访1年结果比较

3 讨论

一般认为移植肾功能延迟恢复的发生是多因素作用的结果,除供者因素外,从供肾的切取到术中及术后的治疗,每个环节都可能导致DGF的发生。总体上可分为供者因素、器官切取与保存因素以及受者因素。供者因素方面,国外资料显示,供者年龄＞55岁、合并有高血压、糖尿病等均为发生DGF的危险因素[1-4]。本组供者的年龄均小于55岁,且无高血压、糖尿病等基础疾病。器官切取与保存因素方面,冷、热缺血时间延长,特别是冷缺血时间延长,是尸肾移植术后发生DGF的主要原因之一。其病理生理学机理是缺血-再灌注损伤(ischemia/reperfusion injury,I/R),缺血性损伤使肾组织内氧自由基产生,细胞和线粒体内钙离子积聚;再灌注损伤通过进一步恶化无氧代谢所致的损害导致急性肾小管坏死的发生。活体供肾移植的移植物的存活率较尸肾移植高,与其热缺血时间、冷缺血时间短有密切关系[5]。故应尽量缩短热缺血和冷缺血时间,在冷缺血过程中温度应保持在0-4℃,温度过低或者过高均可对供肾造成损伤。此外切取器官时应注意保证适当的灌注压、灌注量和灌注时间。灌注压力过低容易造成灌注不充分,压力过高则可能造成灌注损伤。还需选择合适的供肾保存液。我们选择UW液作为供肾的保存液,它对于减轻供肾的缺血-再灌注损伤,保证良好的移植效果发挥了重要作用。受者因素方面,包括肾前性因素、肾性因素及肾后性因素。术中、术后早期低血压是发生DGF的最常见的肾前性因素,尤其是在术中恢复移植肾血流时血压偏低,开放血流后移植肾灌注不足,DGF风险大大增加[6]。由于尿毒症患者几乎都存在高血压,故应在术中开放移植肾血流之前将血压保持在比正常血压高出10-20 mmHg的水平,并在术后早期将血压维持在此水平附近,以保证移植肾的灌注量。另外移植肾动脉狭窄、血管栓塞也是常见的肾前性因素。但随着外科手术技术的进步及围手术期管理的加强,上述情况出现的可能性大大降低。加速性排斥反应、急性排异反应、急性肾小管坏死和神经钙调素抑制剂肾毒性为DGF发生的主要肾性因素[7]。术前患者致敏(群体反应性抗体阳性)与多次移植、输血、妊娠有关,它使超急性排斥反应及加速性排斥反应的发生率升高,从而增加了DGF的发生率。故对于高龄或低龄受者、二次移植患者或PRA高者,可术前应用ATG等诱导治疗;对于尿毒症患者,应尽量避免输血,减少致敏机会。术后早期尿漏、输尿管梗阻、神经源性膀胱及良性前列腺增生是DGF发生的肾后性危险因素。本组DGF病例主要根据病人的临床表现、移植肾彩色超声监测等进行病因诊断,部分病例经移植肾穿刺活检病理证实,其中ATN16例,AR12例。对DGF患者除了进行共同的对症处理外,针对病因进行有针对性的治疗非常重要。透析治疗是保证DGF病人心肺功能、水及电解质平衡及安全渡过DGF恢复期的最基本治疗措施。给予敏感、强效、广谱抗生素预防感染治疗也十分有必要。此外,给予利尿,改善微循环,扩血管,加强营养、维持水、电解质及酸碱平衡等治疗有利于促进移植肾尽早恢复。免疫抑制治疗是肾移植术后DGF治疗的重中之重。无论何种原因引发DGF的病人,只要没有严重感染,坚持足够的免疫抑制治疗都是必须的,只是在免疫抑制剂的选择和用量等方面有所差异。本研究中,对于明确病因诊断为AR的DGF病例,立即采用MP冲击治疗,耐激素者加用抗淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)治疗,本组12例患者经上述治疗后,11例在肾移植术后3-8周恢复正常,1例Scr下降至200-230 μ mol/L之间波动,并维持稳定;而对于病因诊断为ATN的16例DGF,也都给予相对足量的免疫抑制剂,只是为了降CsA、FK506这类药物的肾毒性发生率而适当减量使用,但同时配伍应用的MMF则足量甚至适当加量使用,在治疗过程中也可以间断给予甲基强的松龙300-500mg预防性冲击,对于经济条件好的ATN病人也可以及早预防性应用ALG或ATG这类抗排斥作用更强、无肾毒性免疫抑制剂。根据作者单位经验,ATN基础上再发生AR则DGF恢复的几率大大降低。国外资料显示ATN所致DGF合并AR的发生率可达25%-40%[8]。其原因可能是缺血再灌注损伤可引起组织相容性抗原上调,暴露共刺激和粘膜分子,同时一氧化氮在损伤和免疫激活间产生链接而发生各种免疫损伤,从而导致AR,此时对移植肾的损害进一步加重[9]。本组16例经上述治疗,15例在肾移植术后3-8周恢复正常,1例Scr下降至 200-230 μ mol/L之间波动 ,并维持稳定。

综上所述,DGF是肾移植术后常见的并发症之一,它的发生是多因素作用的结果,其中以ATN和AR为主要发病原因。一旦发生应积极采取综合措施防止和治疗其他并发症,在规律血液透析的基础上,针对不同病因采用不同的治疗方法,可取得良好的效果。

[1]Sola R,Alarcon A,Jimenez C,et al.The influence of delayed graft func-tion[J].Nephrol Dial Transplant,2004,10(Suppl 3):11132.

[2]Halloran PF,Hunsicker LG,Delayed graft function:State of the art,Nov 10-11,2000.Summit Meeting.Scot tsdale,Arizona,USA[J].Am J Transplant,2001,1(1):115.

[3]Maten LM,Calabuig A,Plaza CL,et al.Acute rejection and late renal transplant failure:risk factors and prognosis[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(Suppl.3):11138.

[4]Shed AR,KimS.Delayed graft function on outcome and strategies for prevention[J].Urol Clin North Am,2001,28:721.

[5]Mercus JWS,Hoit sma AJ,Koene RAP.Detrimental effect of acute ischemic time and anastomosis time.Nephrol Dial Transplant,1991,6:881-886.

[6]Giral-Classe M,HourmantM,Cantarovich D,et al.Delayed graft function of more than six days strongly decreases long-term survival of transplanted kidneys[J].Kidney Int,1998,54(3):972-978.

[7]Shoskes DA,Halloran PF.Delayed graft function in renal transplantation:etiology,management and long-term significance.JUrol,1996,155:1831-184.

[8]Peters P,Terryn W,Vanholder R,et al.Delayed graft function in renal transplantation[J].CurrOpin Crit Care,2004,10(6):489.

[9]易海鹏,于立新.移植肾功能延迟恢复的临床研究[J].南方医科大学学报,2008,28(6):1088.

1007-4287(2010)02-0285-03

吉林省科技厅 编号200705136 20090176

2009-04-15)