颅咽管瘤术后水电解质紊乱病人的护理

谢冠玲，赵 静，蓝 海，朱小燕

颅咽管瘤是源于胚胎颅咽管残余组织（Rathke’s囊）的先天性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的2%～5%［1］。颅咽管瘤主要发生在蝶鞍区和鞍上区，毗邻许多重要结构，如垂体柄、丘脑下部和Willis环等，术后并发症多，所以有“良性肿瘤，恶性临床行为”之称［2］。水电解质紊乱是病人术后最常见的并发症，如果对该并发症不能及时识别，会引起不可逆转的水电解质紊乱而导致手术失败，并危及病人生命［3］。本文对病人术后并发症出现的时间进行统计分析，以探讨颅咽管瘤病人术后水电解紊乱的特点和护理要点。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选病例为2000年1月—2008年12月中山大学附属第一医院神经外科手术切除并经病理证实的颅咽管瘤病人，共计67例，其中男47例，女20例，年龄（33.52±19.89）岁。视力障碍者36例，颅内压（ICP）增高者5例，多饮多尿者3例，视力障碍并尿崩者19例，月经紊乱4例。病程（24.41±20.98）个月。所有病人均行开颅显微手术，其中全切46例，次全切9例，部分切除12例。最终64例病人康复出院，3例死亡。

1.2 方法

1.2.1 术后尿量和电解质检测方法

1.2.1.1 准确记录病人每小时尿量 颅咽管瘤术后24h尿量一般在4 000mL～8 000mL，多者可超过10 000mL。以常规方式记录尿量，24h总结1次，对于颅咽管瘤术后病人是不适宜的，而且极易延误病情。为此，我们选用硬质精密尿袋观察和记录每小时尿量，并观察尿液颜色。

1.2.1.2 定时抽取血生化标本 颅咽管瘤术后电解质紊乱常与尿崩并存，为此术后12h检验1次，连续3d；正常后改为24 h检验1次；如连续3d仍正常，再根据病人的尿量进行检验。对于尿崩、血钠异常者除常规检验外，调整补液后再次检验，以便及时掌握治疗效果。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件对病人术后水电解质紊乱情况进行统计描述；不同程度尿崩持续时间比较采用F检验，电解质紊乱情况比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人术后尿量异常分析 67例病人术后发生症尿崩48例，发生率为71.64%，多发生在术后24h～68h，平均28.15h。经治疗16例在1周内，25例在2周内，4例在1个月得以控制，另3例需长期应用加压素。按尿崩程度将病人分为3组，病人术后以中度尿崩为主，占52.08%。

表1 48例术后不同程度尿崩持续时间比较

2.2 病人术后电解质紊乱情况 49例病人术后出现了电解质紊乱，发生率为73.13%，多出现在术后2d～8d（5.31d±7.24 d）。低血钠30例，高血钠4例，交替性钠紊乱（早期高血钠，晚期低血钠）15例。经治疗40例（81.63%）在4周内恢复，9例（18.37%）需长期使用糖皮质激素。按电解质紊乱类型分组，术后以低钠为主，占61.22%；不同紊乱类型持续时间比较差异有统计学意义，提示低血钠持续时间较长。见表2。

表2 术后不同电解质紊乱发生率比较

3 讨论

颅咽管瘤是颅内先天性良性肿瘤，其早期病死率为5%，晚期病死率为11%［1，2］，本组病人病死率为4.48%。水电解质紊乱是术后主要并发症，其主要表现为尿崩、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性耗盐综合征（CSWS）3种形式［3］。

尿崩多发生在术后24h～48h，发生率为70%～90%［3］。病人表现为多尿、口渴、多饮，24h尿量一般在4 000mL～8 000 mL［4，5］，而且短时间内会有较大变化，因此准确记录单位时间内出入量是病人术后护理要点。首先观察尿量和尿液颜色，如发现尿量增多，颜色逐渐变浅，在排除摄入量过多的情况下应考虑多尿或尿崩；同时记录病人每小时尿量，尿量＜200mL／h时暂不作处理，继续观察。尿量＞200mL／h，排除大量饮水、应用利尿剂等因素，应及时报告医生，观察有无尿崩发生，同时观察病人的皮肤弹性，以便及时发现有无脱水征象，必要时行中心静脉压（CVP）监测，并通知医生进行检查和处理。由于现代显微外科技术的进步，术中对下丘脑、垂体柄的保护意识增强，多数病人在2周内尿量可以逐步恢复正常［6］。

电解质紊乱常出现在术后2d～7d，发生率为70%～95%［3，7］。病人早期表现为疲乏、恶心、厌食等，晚期由于血浆渗透压下降，病人会出现头痛、嗜睡、意识淡漠、迟钝、呕吐等脑水肿的表现。当颅咽管瘤病人术后出现意识障碍，在排除下丘脑损伤、颅内再出血的同时，应进行血液生化检验。病人电解质紊乱以血钠降低（血钠＜135mmol／L）为主，表现形式有抗利尿激素分泌异常综合征和脑性耗盐综合征2种［2］。前者是因水潴留而产生稀释性低钠血症，表现为尿量减少或正常，血浆渗透压低，通常CVP＞10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；后者定义为在颅内病变的基础上发生的肾性失钠，而导致低钠血症和循环血容量减少的综合征，主要表现为尿量显著增多，血浆渗透压升高或正常，通常CVP＜6cmH2O［13］；二者的血电解质检验结果相似，但治疗的原则截然不同。SIADH主要是限制入量，适当补充钠盐；CSWS则是充分补钠、补水和辅助使用糖皮质激素［8］。

目前认为，神经外科病人中CSWS的发生率要远高于SIADH，故低钠的治疗措施是首先按CSWS治疗，若经补钠治疗血钠纠正后又下降且再补钠治疗无效，应考虑SIADH而采取限水钠治疗［9］。补钠浓度应＜3%，速度不宜过快，以免血钠波动过大，引起脑桥脱髓鞘（CPM）［10］，建议血钠升高速度不超过每小时0.7mmol／L，每天血钠变化幅度控制在10mmol／L［1］。我们通常按照4mL／kg的盐水和1.2mL／kg的3%氯化钠（葡萄糖∶盐水＝7∶3）提高1mmol血钠的方法进行计算。单纯术后高血钠病人较少见，且持续时间较短（通常＜3d），很快转为正常或低钠，本研究中4例单纯高血钠病人都在3d内恢复正常。交替性血钠紊乱通常为早期高血钠和晚期低血钠，对于这类病人要及时调整输液，避免高钠转变为低钠时还输葡萄糖溶液或低钠转为高钠时还补充浓钠［8］。在进行药物治疗的同时对病人进行饮食指导，轻度低血钠病人鼓励其多进食含盐量较高的食品，饮水可适当加一些食用盐，浓度以0.9%左右为宜［10］，严重者可进行鼻饲生理盐水。对高钠血症者告知其进食含盐量低或无盐的食物，饮白开水，严重者可通过鼻饲白开水以利于钠盐的排除。因此，掌握病人术后电解质紊乱特点是护理的另一个要点。

总之，水电解质紊乱是颅咽管瘤术后的常见并发症，并具有一定的时限性，准确记录单位时间内出入量和掌握病人术后电解质紊乱特点是此类病人的护理要点。熟知水电解质紊乱的临床表现，早期、及时、准确地判断病情，掌握生化检验数值的意义和处理原则，与手术具有同等重要的地位。

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