原发性肝癌病人经皮肝动脉化疗栓塞术后体力活动水平及其影响因素1)

谭益冰,张美芬,张俊娥

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤,为全球第5位常见肿瘤,居癌症死亡第三位[1],目前经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter artery chemoembolization,TACE)成为中晚期肝癌病人及肝癌切除术后复发病人的首选治疗方式[2]。大量研究表明,癌症病人体力活动水平下降,呈现出低的体力活动水平状态[3,4]。本研究探讨原发性肝癌病人实施TACE术后体力活动水平及其相关影响因素,为实施相关护理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 便利选取中山大学附属肿瘤研究中心、孙逸仙纪念医院及附属第三医院2007年 9月—2008年2月住院和门诊随访的TACE术后4周左右的原发性肝癌病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 包括社会人口学资料特征(年龄、性别、文化程度、职业、家庭收入等)和疾病与治疗情况(患病时间、Child-Pugh分级、肝癌治疗情况、实验室检查结果)。

1.2.1.2 国际体力活动问卷简表(international physical activity questionnaire-short form,IPAQ-S)[5]采用IPAQ-S测量肝癌病人TACE术后的体力活动水平。该量表共7个条目,描述最近1周日常活动,包括休闲体力活动家居和园艺活动、工作相关体力活动和交通相关体力活动。具体调查是否进行下列3种不同强度的运动:步行(walking)、中等强度(moderate)、重度活动(vigorous),及其每次活动持续时间、每周活动的天数。由香港大学Macfarlane等翻译成中文并进行心理学测量,结果表明其中文版有良好的信度和效度(ICC为0.79,CV为26%)[6]。IPAQ根据3类活动的不同能量代谢当量(METs)计算出1周总的活动量,之后根据其制定的标准将体力活动水平划分为高、中、低 3类,具体如下[5]。 ①MET水平:步行=3.3 METs;中等强度体力活动=4.0 METs;重度体力活动=8.0 M ETs。②总 M ET-分/周 =步 行(METs×min×days)+中等强度活动(METs×min×days)+重度体力活动(METs×min×days)。③体力活动水平的划分标准。低水平:没有体力活动,或者没有达到中度或高的标准。中等水平(满足下列三者之一即可):3 d或以上的至少每天20 min的激烈活动;5 d或以上的至少每天30 min的中度活动和/或步行;5 d或以上任意步行、中等强度或激烈活动的活动量相加达到600 MET-分/周。高水平(满足下列两者之一即可):至少3 d的激烈活动或累计达到至少1 500 MET-分/周;7 d或以上任意步行、中等强度或激烈活动的活动量相加达到1 500 MET-分/周。本研究按照美国癌症学会的体力活动指南[6]的标准:每周5 d以上,每天进行30 min以上的包括步行[7]在内的中等强度体力活动,评价病人的体力活动水平是否达标。

1.2.1.3 抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS) 由20个陈述句和相应问题条目组成4个维度:精神性-情感症状(2个条目),躯体性障碍(8个条目),精神运动性障碍(2个条目),抑郁心理障碍(8个条目)。按1级～4级评分。得分越高,表示个体的抑郁水平越高。总分得分范围为4分～80分,各维度的得分范围为1分～4分;无抑郁为总分<40分,轻度抑郁为40分≤总分<48分,中度抑郁为48分≤总分<56分,重度抑郁为≥56分。

1.2.2 资料收集方法 获得相关医院科室的同意,提供病人一般资料的有关内容。遵循被调查者自愿原则,使用统一指导语解释问卷的填写方法和注意事项,病人采用匿名的方式填写问卷,填写后由调查者统一收回。

1.2.3 统计学方法 将所有资料输入SPSS11.5统计学软件,利用频数、百分比、均数、标准差进行统计描述;采用多重线性回归模型分析体力活动水平的影响因素。

2 结果

本研究共发放问卷 131份,回收124份,回收率94.7%,有效问卷 113份,有效率86.3%。另收集到96份实验室资料。

2.1 一般资料 本组 113例,年龄 29岁～78岁(56.08岁±12.86岁);男 99例,女 14例;108例已婚;城镇居民 82例,其余31例为农村居民;47例为离退休人员,其他 39例,27例为个体、商、企业服务人员;人均月收入多集中在501元～1 500元。医保为主要医疗费用支付方式者51例;文化程度小学28例,初中34例,高中、中专 31例,大专、本科20例。

本组病人均行TACE治疗。于右股动脉穿刺,在数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)引导下,经肝动脉超选肿瘤的血供动脉注入化疗药物,多为表阿霉素50 mg、丝裂霉素4 mg～6 mg、5-氟尿嘧啶100 mg～500 mg、洛铂50 mg,栓塞剂主要为碘化油。Child-Pugh分级均为A级或B级,患病时间最短者38 d,最长759 d,平均4.8个月。行TACE治疗的次数最少为1次,最多为 7次,平均 2.72次。在接受此次TACE治疗前,经根治性治疗后复发的肝癌病人有35例(31.0%),其中经过手术(肝段、肝叶切除)治疗者16例,行肝癌局部治疗(射频消融、微波消融、冷冻等)者 13例,手术加局部治疗者6例。其余78例(69.0%)均为不能接受根治性治疗(手术、肝移植和消融)的中晚期肝癌病人。TACE术后时间36.19 d±5.40 d。

2.2 抑郁状况 SDS总分36.48分±5.78分,无抑郁 89例(78.8%),轻度抑郁21例(18.6%),中度抑郁3例(2.6%)。各维度得分为:抑郁心理障碍2.12分±0.32分,精神运动性障碍2.07分±0.44分,躯体性障碍1.81分±0.29分,精神性-情感症状1.74分±0.47分。

2.3 体力活动水平(见表 1～表3)

表1 TACE术后病人不同体力活动的持续时间(最近1周)(n=113) 例(%)

表2 TACE术后病人不同体力活动的天数(最近1周)(n=113) 例(%)

表3 肝癌病人行 TACE术后体力活动水平情况(n=113)

2.4 影响因素分析 将体力活动水平(MET-分钟/周)作为应变量,社会人口学特点、疾病治疗特征、睡眠和抑郁为自变量,做多重线性回归分析,变量入选模型采用逐步法,结果见表4。

表4 肝癌病人TACE术后体力活动水平的多重线性回归分析结果(n=96)

表4显示,文化程度(P<0.01)、年龄(P>0.05)、甲胎蛋白(AFP)水平(P<0.01)、患病时间(P<0.05)和抑郁(P<0.01)进入肝癌病人TACE术后体力活动水平的多重线性回归方程(虽然年龄P>0.05,但由于其对整个方程R2有较大影响,后纳入),方程R值为0.31,即上述5个因素共解释体力活动水平31%的变异。

3 讨论

3.1 体力活动水平 肝癌病人TACE术后的体力活动水平下降,主要表现为大部分病人的体力活动水平低,中等强度体力活动持续时间短。主要由于:①肝癌及其治疗的影响。肝癌及其治疗(TACE等)使病人肝功能受损,合成能量减少,对代谢废物处理能力下降,加重病人体力活动后的疲劳感,导致病人不愿意活动,特别是持续时间长、费力的中等强度体力活动。②肝癌病人负性情绪的影响。病人因罹患肝癌和接受反复的治疗,常有负性情绪,失去活动的欲望和动力。Humpel等[8]研究发现,大部分没有体力活动的癌症病人具有抑郁。③五羟色胺的影响。Julie等[9]通过文献综述后认为,癌症病人中枢五羟色胺和/或其受体的增多,限制了下丘脑-垂体-肾上腺轴功能,使内分泌功能紊乱,血清中肾上腺素的水平下降,从而使病人进行体力活动的意愿下降,并且产生体力下降的感觉;而且,五羟色胺的增多会使肌肉收缩能力下降,三磷腺苷合成减少,分解增多,使肌力下降。所以,肝癌病人不但对进行体力活动意愿下降,而且其肌力下降,导致病人TACE术后的体力活动水平低。

3.2 影响因素 本研究结果提示,病人的文化程度、年龄、AFP水平、患病时间、抑郁评分分别解释体力活动水平变异的9%、6%、7%、4%和 7%。为影响原发性肝癌病人TACE术后体力活动水平的影响因素,共解释31%的变异。

3.2.1 文化程度 文化程度高的病人,对癌症及其治疗的身心反应更大,对治疗的要求更高,更容易产生绝望感和抑郁等负性情绪,这些负性情绪将导致病人中枢神经中的五羟色胺浓度升高,使病人感受到更严重的疲乏,从而使病人的体力活动水平降低。

3.2.2 年龄 老年肝癌病人TACE术后的体力活动水平较中青年病人差,因为体力活动水平本身就随年龄的增长呈下降的趋势[10]。年老病人肝功能受损恢复速度比中青年病人慢。所以其多选择轻体力活动,且每次体力活动的时间短,这是老年肝癌病人TACE术后体力活动水平低的疾病治疗原因。老年肝癌病人均为离退休或非在职者,缺少工作上的体力活动,另外老年人社交活动少,也造成老年肝癌病人体力活动水平低。

3.2.3 AFP水平 AFP水平高表明肝癌病人的预后差[11],病人的肿瘤坏死因子、致炎细胞因子等浓度也较高,病人自我感觉体力下降明显,不愿进行体力活动,特别是能引起呼吸和心跳加快、较为费力的中等强度及以上的体力活动。以上原因造成AFP水平高的肝癌病人体力活动水平减少。

3.2.4 患病时间 肝癌病人患病时间越长,接受 TACE治疗的次数也越多。此外局部治疗如射频消融等的次数也多,受到更多癌症治疗带来的损害。除多次癌症治疗使肝癌组织在坏死时释放使肌力下降的细胞因子,正常的肝组织也受到更大的损伤。所以,随病人的患病时间延长,其肌肉能量代谢将受到更大的影响,从而使病人的体力活动水平降低。

3.2.5 抑郁 抑郁水平与病人中枢神经的五羟色胺水平有关,抑郁越严重则反映五羟色胺的浓度越高。五羟色胺浓度高可使病人产生疲乏感和体力下降的感觉,从而使病人体力活动水平下降。本研究与其他研究结果一致,抑郁不但使病人有情绪低落的表现,而且对生活、工作等失去兴趣,减少活动,过度休息[12]。

4 小结

本研究发现,原发性肝癌病人 TACE术后体力活动水平低,处于不利于康复的水平,且受文化程度、年龄、AFP、患病时间和抑郁等因素影响,但仍有其他影响因素尚待研究发现。临床工作者应重视原发性肝癌病人 TACE术后的体力活动水平下降现象,采取措施干预其影响因素,促进病人康复。

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