肝移植受者焦虑状况及其影响因素的研究

邢文婷,陈琪尔,谭坚玲,汪根树

肝移植已成为给晚期肝脏疾病病人带来生存希望的高尖技术疗法之一[1]。我国的肝移植技术也在不断成熟,中国肝移植注册网(CLTR)在2008年公布的数字显示:迄今为止,全国肝移植总例数超过15 000例,活体肝移植超过1 000例[2]。肝移植病人术后1年生存率为88.9%,5年生存率为 72.2%,最长的生存时间尸体肝移植为144个月,活体肝移植为120个月[2]。肝移植手术虽然极大地改善了肝病病人的生存质量,但由于高额的医疗费用、术后并发症及因服用免疫抑制剂而引起的副反应等问题给肝移植受者的康复带来负面影响,许多受者在术后产生各种不良情绪。焦虑是肝移植受者术后最常见的负性心理反应,不仅使受者的治疗依从性降低,还极大地影响受者的术后生存质量[3]。现以成年肝移植术后受者为研究对象,调查其焦虑状况并分析其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年 5月—2008年10月在广州市某三级甲等医院随访的肝移植受者。将肝移植受者按时间段分组:第1组为术后1个月～6个月,第2组为术后6个月至1年,第3组为术后1年～3年。①研究总体:男89例,女11例;年龄28岁～70岁(49.18岁±11.63岁);家庭人均月收入在1 000元以上者居多;原发病为原发性肝癌22例,肝硬化41例,慢性重型病毒性肝炎15例,原发性肝癌合并肝硬化22例;②第1组:共31例,男 28例,女 3例,原发病为原发性肝癌6例,肝硬化 10例,慢性重型病毒性肝炎6例,原发性肝癌合并肝硬化 9例;③第2组:共 34例,男 28例,女6例,原发病为原发性肝癌11例,肝硬化10例,慢性重型病毒性肝炎 5例,原发性肝癌合并肝硬化8例;④第3组:共35例,男33例,女 2例,原发病为原发性肝癌5例,肝硬化21例,慢性重型病毒性肝炎4例,原发性肝癌合并肝硬化5例。

1.2 研究方法 用焦虑自评量表(SAS)[4]及自制的一般资料调查表对肝移植受者进行调查。问卷由接受调查者独立完成。若有特殊原因不能自评者由研究者向其复述问题及备选答案,由其独立选择,研究者帮助填写。填表后及时回收问卷,并立即进行检查,及时补漏和纠正错误,确保问卷的有效性。本研究发放问卷110份,回收问卷100份,回收率90.9%。结果以均数±标准差(x ±s)表示,采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。

1.2.1 焦虑自评量表 SAS由Zung于1971年编制,共20个条目,采用1分～4分4级评分法,其中条目 5、9、13、17、19为反向评分题。主要统计指标为总分,总分乘以1.25后得标准分。总分越高说明焦虑程度越重。量表协作组对中国正常人1 158例研究结果,正向评分题15项单分均值1.29分±0.98分,反向评分题5项均分2.08分±1.71分,20项总分29.78分±10.07分,可作为常模总分正常上限。

1.2.2 一般资料调查表 包括病人的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用的支付方式、手术距调查时的时间、术前疾病、术后并发症、抗排斥药物及各种实验室检查。

2 结果

2.1 肝移植受者的焦虑状况 肝移植受者术后焦虑得分与国内常模(n=1 158)[4]比较,总体 SAS得分及术后不同时间段SAS得分与国内常模相比,差异均有统计学意义(P<0.01),且肝移植受者术后总体焦虑及术后各时间段焦虑得分均高于国内常模,见表1。不同性别、术后并发症、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、甲胎蛋白(AFT)肝移植受者的焦虑情况见表2。用方差分析比较肝移植受者术后不同时间段焦虑得分,术后不同时间段肝移植受者SAS得分差异有统计学意义(F=4.03,P<0.05);第1组肝移植受者SAS得分明显高于第2组、第3组(P<0.01),而第 2组与第3组SAS得分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 肝移植受者术后SAS总分及各时间段SAS得分与国内常模比较(x±s)分

表2 不同性别、术后并发症、ALT、AFT肝移植受者焦虑情况

2.2 一般资料对SAS得分影响的多重回归分析 以肝移植受者术后总分及各时间段SAS评分为应变量,一般资料中对肝移植受者焦虑有影响的6个变量即性别、手术时间、术后并发症、白细胞、甲胎蛋白浓度、ALT浓度作为自变量纳入回归方程,进行多重回归分析(Stepwise法),进入一般资料对肝移植受者术后SAS总分影响的方程中的自变量为术后并发症、性别和ALT浓度,见表3。

表3 一般资料对肝移植受者术后SAS总分影响的多重回归分析结果(n=100)

以第1组肝移植受者SAS总分为应变量,将经过方差分析后对其焦虑状况有影响的两个变量即术后并发症和血糖作为自变量纳入回归方程,进行多重回归分析(Stepwise法),有一个变量即术后并发症进入回归方程(回归系数为2.11,标准回归系数为0.59,t值为3.88,P<0.01),R=0.585,解释的变异量达34.2%。

以第2组肝移植受者的SAS总分为应变量,将经过方差分析后对其焦虑状况有影响的3个变量即性别、术后并发症、ALT浓度作为自变量纳入回归方程,进行多重回归分析(Stepwise法),结果3个自变量全部进入回归方程,R=0.800,联合解释的变异量达 64.0%,详见表 4。

表4 对第2组肝移植受者SAS得分影响的多重回归分析结果

以第3组肝移植受者的SAS总分为应变量,将经过方差分析后对其焦虑状况有影响的3个变量即性别、术后并发症、甲胎蛋白浓度作为自变量纳入回归方程,进行多重回归分析(Stepwise法),有两个自变量即术后并发症和甲胎蛋白浓度进入回归方程,R=0.689,联合解释的变异量达47.4%,详见表 5。

3 讨论

3.1 肝移植受者的焦虑状况 本研究100例肝移植受者中有30例(30%)存在焦虑,总体及各时间段焦虑得分均高于国内常模,差异有统计学意义(P<0.01),与文献[5,6]结果相符;其中术后1个月～6个月肝移植受者的SAS得分高于其他两个阶段的受者,差异有统计学意义(P<0.01)。原因可能是由于肝移植术后1个月～6个月是肝功能恢复阶段,也是各种并发症的高发时期[7-13],这些问题对受者的心理状况影响较大。随着时间延长,肝功能逐渐恢复及并发症发生率减少,受者的不良情绪得到缓解。说明肝移植受者术后各阶段均存在发生焦虑的可能,而术后1个月～6个月是肝移植受者焦虑状况最严重也是焦虑发生率最高的时期。医护人员应对肝移植受者进行心理状态评估,为那些有焦虑情绪的受者提供最大的关心和鼓励,主动和病人沟通,解除其疑惑,使其放松紧张情绪,缓解压力。

3.2 肝移植受者一般资料对其焦虑的影响

3.2.1 性别对肝移植受者焦虑的影响本研究显示,性别不同的肝移植受者SAS得分差异有统计学意义(P<0.01),其中女性受者焦虑程度更高,与文献[14]报道相符。性别也是进入一般资料对肝移植受者SAS总分和术后6个月至1年SAS评分影响的多元回归方程中的一个自变量,表明性别是影响受者焦虑情绪的一个重要因素。肝移植受者在术后6个月至1年内性别对焦虑发生的影响较大,可能是因为在肝功能恢复阶段,女性受者心理上比男性受者更为脆弱、敏感,许多女性受者对手术过程及术后可能出现的问题有极度的恐惧,当她们听到一些术后恢复不良、疾病复发的病例后,更加深了对自身健康状况的担忧[15]。此外,许多年轻的女性受者还面临术后生育的巨大压力,由于肝移植术后妊娠属高危妊娠,发生妊娠高血压综合征的比例很高,这些年轻女性受者担心由于疾病及手术而对生育能力产生影响[7]。以上综合因素共同导致女性受者在术后一直处在一种极为消极的不良情绪状态中,从而产生较普遍并且程度较高的焦虑反应。提示在临床工作中对待女性受者要加强监察,除了对她们提供细心的照料和心理帮助外,还要考虑到女性的敏感程度比男性更强,应避免在其面前说出与术后恢复有关的各种不良因素,防止女性受者心理压力加重。女性受者极易出现各种心理不良情绪所导致的消极反应(如哭泣、自杀等),因此对于有焦虑的女性受者要密切监测,及时进行心理疏导,必要时使用药物。

表5 对第3组肝移植受者SAS得分影响的多重回归分析结果

3.2.2 术后并发症对肝移植受者焦虑的影响 本研究中有术后并发症的肝移植受者的SAS总分高于没有并发症的受者,差异有统计学意义(P<0.01)。术后并发症也是进入一般资料对肝移植受者SAS总分和各时间段SAS得分影响的多元回归方程中的一个自变量,表明术后并发症是影响受者焦虑情绪的一个最主要的因素。因为术后并发症关系到受者术后肝功能恢复及长期生存率,特别是胆道、血管并发症在手术后各阶段都可能出现,并且大部分预后不良,需要进行再移植[7]。对并发症可能带来的一系列关乎生命问题的恐惧及对术后健康的恢复失去信心导致肝移植受者产生极为负性的心理情绪反应。此结果提示,对于术后并发症的观察与防治仍是肝移植术后首要解决的问题,医护人员应严密监测,及早发现各种并发症并进行治疗,加强对有并发症受者的心理支持,多与受者家属沟通,提高受者对预后的信心,防止各种不良情绪引起受者治疗依从性下降及其他危险的消极行为。

3.2.3 ALT浓度对肝移植受者焦虑的影响 本研究中ALT浓度高于正常值的肝移植受者SAS得分比ALT浓度在正常值范围内的受者高,差异有统计学意义(P<0.01)。ALT是进入一般资料对肝移植受者SAS总分及术后6个月至1年SAS总分影响回归方程的一个自变量。ALT浓度是判断肝功能是否良好的一个敏感指标,ALT浓度升高表示肝功能出现异常。术后6个月至1年ALT浓度对受者影响较大表明这一时期是肝功能异常的高发时期,与文献结果相似[15,16]。ALT是肝移植术后反映移植肝的功能及是否有并发症的一个重要因素。多种诱因都可导致术后ALT浓度升高,如移植肝在机体内尚不能完全适应,或者机体发生了各种并发症及免疫抑制剂的副反应等[15,16]。ALT浓度持续居高不降会延长住院时间,增加医疗费用,而出院后ALT再次升高就要再次住院治疗及观察,许多肝移植受者因为ALT及其他肝功能指标不稳定而不能出院或反复住院而产生极大的心理压力,一些负性心理情绪也逐渐加重,影响其治疗依从性和对手术预后的信心,也为其家属增加了心理负担。肝功能长期不稳定会使肝移植受者处于长时间焦虑或其他消极心理状态,使受者忽视自己的健康习惯,生存质量受到严重影响。提示除了术后早期,在术后6个月至1年医护人员仍要加强对受者肝功能的监测。由于ALT浓度和许多因素有关,一旦发现受者ALT浓度和其他肝功能指标不正常要及早实施筛查工作,对各种并发症进行鉴别性诊断,发现后及时治疗。对肝功能不稳定的受者要加强保肝治疗措施并对受者进行心理指导,使其建立起良好的健康习惯,减缓消极情绪。

3.2.4 AFP对肝移植受者焦虑的影响本研究中AFP浓度高于正常值的受者与AFP浓度在正常值范围内的受者相比有更高程度的焦虑,差异有统计学意义(P<0.01)。AFP浓度是进入一般资料对肝移植受者术后1年～3年SAS得分影响回归方程的一个自变量。AFP是肝癌的重要标志物,这一时间段AFP对肝移植受者心理状况影响较大,表明术后1年～3年是肝癌复发的高危时期,与文献结果相似[7,17]。肝癌复发的治疗方式只有肝癌的基本治疗方式或者进行再移植。AFP浓度高于正常值的受者由于对癌症的恐惧大多一开始无法接受自己肝癌复发的事实,随后表现为治疗依从性的降低甚至拒绝治疗。医护人员对于术后肝癌复发的受者应采取积极的治疗及心理疏导措施,并严密观察受者有无过激行为出现,提高受者治疗依从性,减轻受者生理上和心理上的痛苦。

4 小结

肝移植受者术后不同阶段其心理状况受不同原因的影响,护理人员应严密监测受者的心理变化,在特定时期针对受者心理状况影响较大的因素为受者提供心理咨询,缓解其压力,从而减少各种负性情绪对受者健康的危害。

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