合约式分层干预社区高血压患者的效果评价

田莉梅，邓 瑞

（张掖医学高等专科学校，甘肃 张掖 734000）

合约式分层干预社区高血压患者的效果评价

田莉梅，邓 瑞

（张掖医学高等专科学校，甘肃 张掖 734000）

目的 分层干预社区高血压人群，提高患者遵医行为和血压控制水平，探索综合防治高血压管理模式的可行方案。方法 将100例研究对象随机分为对照组和干预组，对照组给予常规社区干预，干预组签订保健合约，实施合约式入户分层干预措施。结果 2组患者1年后高血压知识知晓率、血压控制率、健康行为模式的建立组内和组间比较均有显著性差异（P＜0.01）。结论 合约式分层干预可提高患者遵医行为，督促其定期复查，较常规社区干预更全面、系统，对提高患者高血压知识知晓率和血压控制率有显著成效，是管理社区高血压患者有效、可行的综合防治手段。

合约式分层干预；高血压；效果评价

高血压是中国人群心脑血管疾病最重要的危险因素之一[1]，近50年来患病率呈持续上升趋势。2002年全国营养调查显示：我国18岁及以上人群高血压患病率为18.8%，患者高血压知识知晓率、治疗率、治疗控制率分别为30.2%、24.7%、25.0%，94.0%的患者血压没有得到有效控制[2]。近年来国内外关于如何控制高血压的相关研究一致认为，高血压流行是群体现象，采取适当的社区综合防治，可降低高血压的发病率、致残率和死亡率[3]。但在临床实践中因地域经济、社区文化、医疗水平等差异，在提高患者遵医行为和控制血压水平的效果方面还存在很多问题。针对张掖市地域特征，积极探索合约式分层干预社区高血压患者的管理模式，在提高患者的遵医行为及长期控制血压水平方面有积极作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以张掖市4个社区为样本总体，将符合高血压诊断标准[4]的100例患者确定为研究样本，排除继发性及恶性高血压、严重靶器官功能受损等不适合社区干预的患者。采用随机方法将研究对象分成干预组（50例）和对照组（50例），2组患者一般资料经χ2和t检验，均无显著性差异。研究过程中3例患者因搬迁、疾病突发死亡而中断研究，实际完成的总样本为97例。

1.2 干预措施

对照组进行常规社区干预保健服务，组织其进行健康教育活动，社区门诊健康咨询，测量血压、体重，定期监测尿常规和心电图。干预组在接受以上服务的同时本着护患双方自愿原则，签订1年保健合约，建立固定的服务关系，有计划地实施以下干预措施。

1.2.1 干预前评估 在上级专科门诊指导下，评估患者近3个月血压水平及有无其他心血管危险因素，将干预组按危险分层[5]。高危组：血压≥180/105mmHg或血压未持续≥180/105mmHg，但伴有3项以上可控危险因素或靶器官损害。中危组：血压160～179/95～104mmHg，仅有 2～3项可控心血管危险因素。低危组：血压140～159/90～95mmHg或单纯性收缩期高血压，无或仅有1项心血管危险因素。

1.2.2 分层干预措施 高危组干预措施：医疗小组入户随访1次/周，患者每月到专科门诊进行规律性降压及危险因素控制治疗，隔3个月监测血脂、血糖、肾功能、心电图及眼底改变。中危组干预措施：入户随访1次/2周，隔3个月到专科门诊采取适量降压及危险因素控制治疗，6个月后监测相关项目。低危组干预措施：入户随访1次/月，6个月后到专科门诊进行健康咨询并监测相关项目。每季度动态按照血压控制水平再次评估分组，科学调整干预手段，合理利用医疗资源。

1.2.3 入户随访内容 普及高血压健康防治知识及护理技能，提高患者自我保健能力；督促患者定期检查，遵医嘱坚持服药，并记录血压、体重和服药情况；干预患者日均摄入的食盐和脂肪量，指导其适量运动并监测运动后适宜心率；为患者建立健康档案，详细记录随访过程，评价效果，及时改进干预措施。

1.3 评价指标

（1）知识知晓率：干预前后2组患者均接受自行设计问卷调查，内容涉及疾病基本知识、健康行为认知及自我管理技能等共27个问题，选项均为二项选择，答对17题以上合格。（2）遵医行为：干预前后评价患者相关行为依从性，包括坚持服药、定期复查、科学饮食（低盐、低糖、低脂）、适量运动、自我监测（居家自测血压、体重并记录）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析。干预前后2组患者高血压知识知晓率、血压控制率、遵医行为改变用χ2检验进行组内和组间比较。

2 结果

2.12 组患者干预前后高血压知识知晓率、血压控制率比较（见表1）

表1 2组患者干预前后高血压知识知晓率、血压控制率比较[n（%）]

2.22 组患者干预前后遵医行为转变的比较（见表2）

表2 2组患者干预前后遵医行为转变的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 合约式管理模式对调动高血压患者主动参与疾病防治有积极作用

合约式管理是非法律契约式的医患互动式合作管理[6]。结合张掖市经济状况和社区卫生服务运转模式，本着医患双方自愿的原则，患者按季度缴纳一定费用后享受医疗优惠和免费服务，医方严格按照合约规定入户随访进行干预治疗。在实践过程中，合约式管理使医患双方明确权利与义务，建立了良好的信任合作关系，医护人员定期入户随访，更能调动患者及其家属参与疾病管理的积极性，满足现代社会价值需求。

3.2 分层干预对提高高血压患者血压控制水平有显著作用

在社区内对高血压患者实施干预管理，能有效控制患者的血压水平[7]。由表1可见，2组患者均给予常规社区干预，干预前后血压控制率有显著性差异（P＜0.01），说明社区干预是防治高血压的有效手段，与舒志华等[8]对社区干预使高血压患者知识知晓率、血压控制率显著提高的研究一致。但干预组按照患者高血压危险度进行评估，分组制订入户随访计划，合理利用社区医疗资源给予分层干预，干预后2组间血压控制率比较有显著性差异（P＜0.01），故认为合约式分层干预按计划、患者病情特征规律而持续地进行入户指导，督促患者到专科门诊接受规范的药物治疗和心血管危险因素控制治疗，保证了社区医疗双向转诊落到实处，社区干预效果更明显。

3.3 规律而持续的入户随访对提高高血压患者遵医行为有显著成效

入户随访是干预居民健康行为最基本的社区医疗服务手段。但随访过程中居民的信任度，随访的内容、间隔时间、效果评价，社区医疗资源供给矛盾等问题比较突出。本研究规律而持续的入户随访，明确随访内容、确定随访时间，不断强化患者的知、信、行健康信念。由表2可见，干预前2组患者遵医嘱服药和定期专科复查的行为模式基本没有建立，虽有部分患者坚持适量运动和科学饮食，但并没有达到预期降压效果。干预后2组患者行为模式的建立虽然有所改变，但入户干预组效果更显著。结合表1和表2进行统计分析，结果显示入户随访对指导患者建立健康行为模式具有显著成效，且与遵医行为和血压控制水平呈正相关。

合约式分层干预管理模式的运行，使患者遵医行为明显提高，血压在较长时间内稳定在治疗水平，对降低高血压相关并发症的发病率和死亡率，提高患者生活质量具有深远意义。同时，社区机构和上级医院紧密协作、优势互补，有利于合理利用医疗资源，取得较好的群体防治效果。但由于患者行为模式的建立是循序渐进的过程，这就要求广大医务工作者不懈努力，动员多方面力量，探索建立长效、全方位的综合干预模式。

[1]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，10（9）：641～648.

[2]王陇德.全国居民营养与健康状况调查2002综合报告[R].北京：人民卫生出版社，2002.

[3]王顺铨.对社区高血压患者进行综合干预的前瞻性对照研究[J].中华内科杂志，2002，41（3）：168～171.

[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（修订版）[J].高血压杂志，2005，13（Suppl）：42.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005.

[6]王苏中，吴永浩，于石成，等.社区高血压“合作管理”干预效果评估[J].中国全科医学，2000，8（4）：291～294.

[7]董杰.社区干预对高血压的影响[J].中外医疗，2008，20：159～160.

[8]舒志华，苟宇.社区干预对高血压控制率的影响[J].预防医学情报杂志，2006，22（4）：487～488.

R544.1

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1671-1246（2010）13-0127-02