四联递进联合治疗外阴阴道炎898例效果观察

2010-09-23裴巧霞

卫生职业教育 2010年13期

关键词：外阴灌洗甲硝唑

裴巧霞

（张掖医学高等专科学校，甘肃张掖 734000）

四联递进联合治疗外阴阴道炎898例效果观察

裴巧霞

（张掖医学高等专科学校，甘肃张掖 734000）

目的观察四联递进联合治疗各种类型阴道炎症的效果。方法将门诊诊断为外阴阴道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例随机分为2组。治疗组采用四联递进联合治疗，对照组采用常规药物治疗，观察2组疗效、疗程、阴道菌群调整情况、副作用及复发率。结果治疗组有效率99.3%，对照组82.3%，治疗组疗效明显优于对照组；治疗组平均治疗时间5.3天，对照组平均16.8天，治疗组疗程明显短于对照组；治疗组使用乳酸菌素片，明显提高了阴道乳酸菌量，改善了阴道内环境；经过3年随访，治疗组复发率0.9%，对照组21.8%，治疗组复发率明显低于对照组。2组除消化道症状外，几乎无其他不良反应，没有显著性差异。结论四联递进联合治疗外阴阴道炎疗效好、疗程短、治疗器械简单、复发率低，可维持菌群平衡，是治疗各种类型外阴阴道炎的首选方法。

四联递进疗法；外阴阴道炎；治疗效果

外阴阴道炎为妇女最常见的生殖器官炎症，各年龄均可发病，多见于性成熟期及以后妇女。据世界卫生组织（WHO）调查：中国妇科炎症的发病率高达70%。《中国妇幼保健》调查结果显示，女性外阴阴道炎在成年女性中发病率高达69%以上。许多妇女因白带增多、外阴阴道瘙痒，严重者由于白带异味、外阴阴道灼痛迁延不愈而影响工作、社交及性生活。笔者于2006年开始采用四联递进联合治疗各种类型的外阴阴道炎，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在张掖医学高等专科学校附属医院诊断为外阴阴道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例随机分为治疗组和对照组，治疗组采用四联递进联合治疗，对照组采用常规药物治疗。2组患者年龄、孕产次、病程、复发次数、并发症、治疗经过等比较均无显著性差异，具有可比性。

1.2 各种类型外阴阴道炎的诊断标准[1]

1.2.1 滴虫性阴道炎由于阴道毛滴虫感染而引起白带增多，白带呈灰黄色泡沫样或灰白色米泔样，质稀，有特殊的臭味，伴有外阴瘙痒、性交痛，以及尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。妇科检查可见阴道黏膜充血、水肿，可有散在的红色斑点或草莓样红色突起，阴道后穹窿有大量黄色脓性泡沫状白带积聚。悬滴法检查找到滴虫者即可诊断为滴虫性阴道炎。

1.2.2 阴道假丝酵母菌病由阴道白假丝酵母菌感染引起外阴、阴道瘙痒、灼痛，白带增多呈豆腐渣样或乳凝状，有时伴有尿频、尿急、尿痛及性交痛。妇科检查可见小阴唇内侧及阴道黏膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。白带涂片检查霉菌阳性。

1.2.3 细菌性阴道病由于阴道内正常菌群失调所致混合感染，导致乳酸杆菌减少，加德纳菌增多，使阴道异常分泌物明显增多，呈稀薄均质状或稀糊状，为灰白色、灰黄色或乳黄色，性交时或性交后臭味加重，月经期或经期后臭味也可加重。有不同程度的外阴瘙痒、灼热感及性交痛，部分患者出现排尿异常感。阴道黏膜无明显充血表现。检查时下列4项中有3项阳性，即可诊断为细菌性阴道病：（1）阴道分泌物呈灰白色，很粘稠，甚至像面糊状均匀一致，但不是脓性分泌物，量多少不定。（2）分泌物呈鱼腥味，性交时或活动后气味加重，分泌物中加入10%氢氧化钾可释出胺味。（3）阴道分泌物的pH值增高，pH范围 5.0～5.5（正常为 4.5～4.7）。（4）阴道分泌物中可检出线索细胞。

1.2.4 萎缩性阴道炎由于雌激素水平降低，阴道壁黏膜变薄，局部抵抗力降低，致病菌侵入阴道而造成外阴灼热、瘙痒不适，阴道分泌物增多，呈淡黄色稀薄液体，可伴有性交痛。妇科检查可见阴道上皮皱襞消失、萎缩、菲薄，阴道黏膜充血，有散在出血点。阴道分泌物检查见大量基底细胞及白细胞，无滴虫及假丝酵母菌，并排除宫颈癌者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组根据病因，采用四联递进联合治疗。四联递进是进行外阴和阴道灌洗雾化、可见光外阴阴道局部照射、放置乳化药物和乳酸菌培养，具体方法如下。

嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴后放置阴道窥器。

滴虫性阴道炎：第1疗程，进行全身治疗，给予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，连服7天，男女同治。治疗期间避免性生活，勤洗内裤，内裤、盆、毛巾均用开水烫洗。同时给予滴虫Ⅰ号局部治疗：1∶5000高锰酸钾溶液200ml进行外阴和阴道灌洗，用甲硝唑15ml和环丙沙星5ml进行阴道雾化治疗25分钟；将甲硝唑0.2g与红霉素软膏2g混合均匀涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将甲硝唑0.4g、复方新诺明0.5g、西瓜霜含片0.6g研细，与红霉素软膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2、3疗程：月经干净后3～5天，查滴虫阴性后给予滴虫Ⅰ号局部巩固治疗3天。阳性者给予第一疗程治疗方案，直至转阴后改为局部治疗2个疗程。

阴道假丝酵母菌病：第1疗程，消除诱因，进行全身治疗，给予制霉菌素50万U和维生素B620mg，每天3次，口服，连服5～7天，男女同治。治疗期间避免性生活，内裤、盆、毛巾均用开水烫洗。同时给予酵母菌Ⅰ号局部治疗：4%NaHCO3溶液200ml进行外阴、阴道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml进行阴道雾化治疗25分钟；将制霉菌素50万U研细与硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将制霉菌素75万U、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研细，与硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2疗程：月经干净后3～5天，查假丝酵母菌阴性后给予酵母菌Ⅰ号巩固治疗。阳性者给予酵母菌Ⅱ号局部治疗3天：4%NaHCO3溶液200ml进行外阴、阴道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml进行阴道雾化治疗25分钟；将酮康唑0.2g研细与硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将酮康唑0.2g、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研细，与硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第3疗程：月经干净后3～5天，查假丝酵母菌阴性后给予酵母菌Ⅰ号巩固治疗。阳性者给予酵母菌Ⅲ号局部治疗3天：4%NaHCO3溶液200ml进行外阴、阴道灌洗，氟康唑[2]15ml和甲硝唑5ml进行阴道雾化治疗25分钟；将酮康唑0.2g研细与硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将伊曲康唑100mg、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研细，与硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.4 g，共3天。

细菌性阴道病：第1疗程，进行全身治疗，给予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，连服7天，男女同治。治疗期间避免性生活，内裤、盆、毛巾均用开水烫洗。同时给予细菌病Ⅰ号进行局部治疗：10%洁尔阴溶液200ml进行外阴、阴道灌洗，甲硝唑10ml和氧氟沙星10ml进行阴道雾化治疗25分钟；将氟哌酸0.2g、甲硝唑0.2g研细，与红霉素软膏3g混合后涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将头孢曲松钠0.3g、氟哌酸0.2g[3]、甲硝唑0.4g、西瓜霜含片0.6g研细，与红霉素软膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2疗程：月经干净后3～5天，查分泌物阴性后给予细菌病Ⅰ号局部巩固治疗。阳性者给予细菌病Ⅱ号局部治疗：即在使用细菌病Ⅰ号进行治疗的基础上，阴道雾化药物再加入林可霉素1.2g。

第3疗程：月经干净后3～5天，给予细菌病Ⅱ号局部巩固治疗3天。

萎缩性阴道炎：第1疗程，口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每月1次，每次2mg，维持2～3个月。同时使用萎缩Ⅰ号局部治疗：1∶5000高锰酸钾溶液200ml进行外阴、阴道灌洗，甲硝唑10ml和环丙沙星10ml进行阴道雾化治疗25分钟；将氟哌酸0.1g、甲硝唑0.2g与己烯雌酚针2ml混合后涂于外阴，用可见光照射外阴、阴道20分钟；再将甲硝唑0.2g、己烯雌酚0.25mg、氟哌酸0.2g、西瓜霜含片0.6g，研细与红霉素软膏3g混合后涂于带线棉球表面，放入阴道深部，12小时后取出，共3天。然后嘱患者每天自行阴道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2、3疗程：月经干净后3～5天，给予萎缩Ⅰ号巩固治疗3天。

1.3.2 对照组给予常规治疗。

滴虫性阴道炎：1∶5000高锰酸钾溶液进行阴道灌洗。甲硝唑200mg，每天3次，口服，连服7天。将甲硝唑400mg放入阴道内，每天1次，连用7～10天。性伴侣同时治疗。内裤及毛巾用开水烫洗。

阴道假丝酵母菌病：4%NaHCO3溶液进行阴道灌洗。将硝酸咪康唑栓剂400mg放入阴道内，每晚1次，连用7天；或制霉菌素栓剂10万U，连用10～14天。性伴侣同时治疗。内裤及毛巾用开水烫洗。

细菌性阴道病：10%洁尔阴溶液进行阴道灌洗。口服甲硝唑200mg，每天3次，连服7天。将甲硝唑片400mg放入阴道内，每晚1次，连用7～10天。勤换内裤。

萎缩性阴道炎：10%洁尔阴溶液进行阴道灌洗。将复方新诺明0.5g和己烯雌酚0.5mg放入阴道内，每晚1次，连用7～10天。勤换内裤。

1.4 疗效判定标准

治愈：症状消失，阴道黏膜颜色正常，白带颜色正常且无异味。连续3个月镜检阴性。有效：症状明显减轻或消失，白带无异味。连续3个月镜检阳性。无效：症状、体征稍减轻或无改变，镜检阳性。复发：镜检阴性3个月后再次出现阳性结果。

1.5 阴道清洁度检查[4]

Ⅰ度：大量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞0～5/HPF，杂菌无或极少。Ⅱ度：中等量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞10～15/HPF，杂菌少量。Ⅲ度：少量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞15～50/HPF，杂菌较多，提示有炎症。Ⅳ度：无阴道杆菌，有少量上皮细胞，白细胞＞50/HPF，大量杂菌，多见于严重的阴道炎。

清洁度为Ⅰ度或Ⅱ度可视为正常，Ⅲ或Ⅳ度为异常。

1.6 统计学处理

所有数据录入计算机采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效

治疗组有效率为99.3%，对照组为82.3%，2组比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组疗效明显优于对照组（见表1）。

2.2 疗程

治疗组最短治疗3天，最长17天，平均治疗时间5.3天；对照组最短治疗10天，最长2年余，平均治疗时间16.8天，经比较2组治疗时间有显著性差异（P＜0.05），治疗组疗程明显短于对照组（见表2）。

2.3 阴道菌群调整情况

2组分别在治疗第4天（月经周期第12天）和停药第6天（月经周期第20天）进行阴道分泌物检查。各型外阴阴道炎分泌物检查结果见表3～6。治疗组在治疗第4天后阴道乳酸杆菌数量减少，停药第6天阴道乳酸杆菌数量增加，通过阴道放置乳酸菌素片，抑制了其他条件致病菌，改善了阴道环境（见表3～6）。

表1 2组疗效比较

表2 2组疗程比较[n（%）]

表3 滴虫性阴道炎治疗后阴道菌群调整情况[n（%）]

表4 阴道假丝酵母菌病治疗后阴道菌群调整情况[n（%）]

表5 细菌性阴道病治疗后阴道菌群调整情况[n（%）]

表6 萎缩性阴道炎治疗后阴道菌群调整情况[n（%）]

2.4 副作用

2组均在治疗中因口服甲硝唑、制霉菌素出现恶心等消化道症状，经对症处理后症状消失，几乎无其他不良反应。治疗组副作用发生率为8.3%，对照组为7.5%，2组比较无显著性差异（见表7）。

表7 2组副作用比较[n（%）]

2.5 复发率

治疗组共复发8例，复发率0.9%，对照组共复发191例，复发率21.8%。经检验治疗组复发率明显低于对照组，2组比较有显著性差异（P＜0.05）（见表 8）。

表8 2组复发率比较

3 讨论

临床常见外阴阴道炎主要是滴虫性阴道炎、阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病和萎缩性阴道炎。由于阴道是一个多种病原体相互依存的环境，在女性防御功能减弱后，外源性致病菌和一些内源性非致病菌在特定环境下引起疾病发作，单一用药常常造成菌群失调。由于阴道较深，黏膜皱襞多，患者不能直视下自行放药及放药方法不当、黏膜皱襞影响药物浓度分布或不能坚持放药等原因，造成外阴阴道炎治疗效果不佳，迁延不愈。笔者根据造成各种外阴阴道炎的病因以及药敏实验结果采用四联递进联合治疗，即采用不同药物进行外阴和阴道灌洗雾化、可见光外阴阴道局部照射、放置乳化药物和培养乳酸菌。先做好患者的心理护理，让患者重视疾病并来院治疗。在全身治疗的基础上，首先用相应的药物溶液进行外阴、阴道灌洗，然后针对病因选用相应的药物进行雾化治疗，将液体雾化成1～5μm的雾滴，均匀吸附在撑开的阴道皱襞和外阴周围，使药物分子通过气雾直接进入毛细血管，迅速减轻炎症。在雾化治疗后既针对病因进行局部重点治疗，还可选用小剂量其他药物进行菌群调整，防止菌群失调。为了促进药物的吸收，雾化治疗后进行可见光照射治疗，加快外阴、阴道血液循环，促进药物吸收；使用混合药物乳化剂进行阴道放置。最后使用乳酸菌素片促进阴道乳酸杆菌的生长，维持阴道菌群平衡，减少了疾病的复发。笔者根据药敏实验结果将氟康唑、酮康唑、斯皮仁诺用于治疗阴道假丝酵母菌病[5]，选用了对嗜血杆菌、棒状杆菌、厌氧菌、加德纳菌等致病菌都较敏感的喹喏酮类抗生素和头孢三代类抗生素，如头孢曲松钠、氧氟沙星、林克霉素等进行阴道局部治疗，弥补了甲硝唑对需氧菌或兼性厌氧菌无效的缺点，并增强了抗厌氧菌的作用，减小了用药剂量，减轻了药物副作用，创新了药物使用方法，取代了以往既容易产生耐药性又对致病菌不太敏感的复方新诺明，提高了治愈率。尤其是西瓜霜具有消炎解毒、消肿作用，增加药物的浸透吸收能力，祛除白带异味，患者感觉辛凉舒适，乐于接受。使用小剂量乳酸菌素片促进了阴道乳酸杆菌的生长，为正常菌群的生长提供适宜环境，维持了阴道菌群平衡，降低了复发率。

对第一疗程治疗后仍能查到病原体的患者，给予不同药物递进治疗，为防止造成阴道菌群过度杀灭而引发其他疾病，每月治疗3～5天，在患者症状消失、阴道菌群恢复正常后迅速停药，避免产生耐药性，治疗了顽固疾病。