某高校本科护理实习生对护理文书书写技能掌握情况的调查

彭 静

（萍乡卫生学校，江西 萍乡 336000）

某高校本科护理实习生对护理文书书写技能掌握情况的调查

彭 静

（萍乡卫生学校，江西 萍乡 336000）

目的 了解某高校本科护理实习生对护理文书书写技能的掌握情况，并给予分析，提出对策，以利于今后提高本科护理实习生的护理文书书写技能。方法 将83份护理文书考题材料及83份护理文书空白答卷分发给某校某年级全体（共83位）本科护理实习生，使其进行护理文书书写，并按自行设计的评分项目给予分数评定。结果 有效回收的80份护理文书答卷平均分为79.11分。结论 该高校本科护理实习生总体上已掌握护理文书的书写技能（掌握标准：≥75分）。

本科护理实习生；护理文书书写；调查

护理文书是医疗文书中的一个重要组成部分，它记录了许多方面的内容。护理文书包括入院患者评估单、三测单、一般及危重患者护理记录单、出院患者评估单。现通过对三测单、一般及危重患者护理记录单3种护理文书书写情况的调查来了解护生的护理文书书写技能掌握情况。护理文书的书写质量不仅可反映师生教与学的水准，也可作为衡量医院护理质量和护士护理水平的重要依据。因此，护理文书书写质量问题是护生在毕业实习中医院反映较为集中的问题。众所周知，要写好护理文书必须具备扎实的医学知识、较高的语文水平和文字书写能力，对护生所写护理文书的分析结果说明护生在某些能力方面还有所欠缺。现将调查结果汇报如下。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

某校某年级全体本科护理实习生（以下称护生），共83名，学制4年，均已结束实习，其中男生15人，女生68人，年龄20～24岁。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 1例因胃癌欲行胃大部切除术的普外科住院患者入院1周来的病情变化、化验检查情况及医嘱等护理文书考题材料，共83份，另附83份护理文书空白答卷（包括三测单、一般及危重患者护理记录单）。

1.2.2 调查方式 采用测验法，于某日下午发放护理文书考题，答卷包括三测单、危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，要求独立完成，并限于2小时内回收，回收83份，有效80份，回收率为100%，有效率为96.39%。

1.2.3 评分依据《新编护理学基础》第二十二章“护理文件记录”[1]。

2 统计学处理

数据处理采用均数计算法（加权法）和一般描述性统计法。

3 调查结果

（1）80名本科护理实习生的平均分为79.11分，其中最高分为93分，最低分为71分。

（2）各评分项目的成绩见表1。

表1 护理文书各评分项目的成绩及分析

表1显示：该高校本科护理实习生“眉栏”和“签名”的得分率最高，分别为90.00%和98.40%。相对而言，“瞳孔记录”、“病情及处理记录”、“T、P、R绘制及记录”得分率较低，分别为60.10%、72.09%和78.45%。

4 讨论

4.1 分析

（1）该高校本科护理实习生对护理文书的书写技能总体上已掌握（掌握标准：≥75分），字迹工整，点圆线直，眉栏填写齐全、无漏项，签名规范，记录格式较规范。原因是实习期间每人均完成了15份病历，并且平时经常翻阅护理文书，带教教师的指导在相当程度上也起到了促进作用。

（2）存在的缺陷：5%的护生将术后当天记录为手术第一天。2.5%的护生将“外出”记录于42℃～40℃横线间，并将“外出”前后的体温相连。T、P、R绘制中出现的问题主要为对突然发热、物理降温及体温不升时的体温绘制及连线没有掌握，另有20%的护生绘制位置出错，总体上绘制清洁度良好。2.5%的护生对灌肠后排便一次记录欠规范。另有12.5%的护生记录体重及血压值时添加了单位。有62.50%的护生的护理文书中无瞳孔记录。护理病程记录中的普遍缺陷存在于语言表达的连贯性和用词的准确性方面，如出现“死亡出院”，“心电图一直呈一直线”，“情绪较紧张”“，神志转清”等错误。另外，记录内容欠完整，如拔除引流管后未记录引流管是否完整，术后未记录伤口敷料情况等。健康宣教内容及护理措施记录不全面。另有37.50%的护生未记录“已通知病重、病危”等。

4.2 对策

4.2.1 加强法律知识教育 组织护生学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律文件，对其加强职业道德教育[2]，加强其工作责任心，使护生清醒地认识到护理记录是法庭诉讼举证的依据，客观、真实、准确、完整、及时的护理记录能保护护患双方的合法权益。

4.2.2 组织安排护理文书书写讲座及书写培训[3]实习前特别安排一次护理文书书写讲座，并下发护理文书书写规范和制度的小册子，巩固和加强护生的理论知识，并要求其严格执行。可选取几份高质量的护理文书作为范文供大家参考，达到取长补短、增进交流的目的。对常见、共存的问题，可有针对性地组织讨论，防止类似问题再次发生。强化科学评估方法，提高客观性与可比性，在护理实践中力求应用各种评分表。

4.2.3 鼓励护生参与环节质量与终末质量控制[4]环节质量控制可分为自我评价、同事间相互评价、纵向评价。护生在书写完护理文书后，应及时检查有无漏记、错记。平时可通过护理查房、疑难病例讨论、专题讲座等方式，不断提高护生的专业知识水平及观察判断能力，以保证护理记录的准确性。护生可协助护士长每天查看新患者的首次护理记录、危重患者护理记录；每周检查全病区的护理记录1次，及时修改，遇特殊情况随时检查。终末质量控制是指护士长检查每份出院病历，护理部或护理病案管理委员会抽查归档病历，对存在的问题及时反馈，不断完善护理文书书写质量。

4.2.4 带教教师应重视护理文书书写的讲授及加强自身的学习有60%的护生反映在整个实习过程中，带教教师欠缺对护理文书书写知识的讲授。对此，带教教师应加强自身的学习，在每日护理文书书写时做出解释，并适当提问或让护生试写，最好能将知识全面地教授给护生，并随时指导、督促其认真完成。

4.2.5 将护理文书书写纳入本科护理专业的毕业考试 作为本科护理实习生，应更好地掌握护理文书的书写技能，以体现本科护理毕业生的优势。学校应重视对护生护理文书书写技能的培养。护生掌握护理文书书写技能后，将能更好、更全面地理解护理职业。若将护理文书书写纳入毕业考试，相信每位护生对护理文书书写技能学习的积极性和主动性将大大提高。

[1]姜安丽，石琴.新编护理学基础[M].第1版.北京：高等教育出版社，1999.

[2]曹力，刘玉莹.医疗事故防范200问[M].北京：人民军医出版社，2004.

[3]王益锵.中华护理论文荟萃[M].北京：军事医学科学出版社，2000.

[4]杨美华.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，1999.

G526.5

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1671-1246（2010）12-0103-02