可脱性微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤

朱培欣 卢占兴 夏国强 李爱国 郑文权 陈新晖 沈琳

颅内动脉瘤是一种病死率及致残率很高的疾病，是蛛网膜下腔出血（SAH）的常见原因，它的治疗方法包括外科手术和血管内治疗技术，但有些位置较深的动脉瘤手术难度较大，部分不宜手术治疗。自2002年10月以来，我们应用电解可脱性微弹簧圈（GDC）和机械可脱性微弹簧圈（MDC）血管内栓塞治疗颅内动脉瘤48例55枚，取得了良好的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者中男28例，女20例，年龄35岁～68岁，平均46.6岁。蛛网膜下腔出血41例，动眼神经麻痹、眼球活动受限3例，无明显首发症状CT、MRI查体发现4例。单发动脉瘤43例，2枚动脉瘤3例，3枚动脉瘤2例。

1.2 影像学检查资料

44例行头颅CT扫描，4例CT、MRI查体发现，再经头颅CTA、MRA初步筛选，然后全部病例经数字减影（DSA）确诊：后交通动脉瘤18枚，前交通动脉瘤15枚，大脑中动脉动脉瘤12枚，大脑前动脉动脉瘤5枚，其他部位动脉瘤5枚，其中包括双侧后交通动脉瘤（6枚）3例，前交通及后交通多发动脉瘤（6枚）2例。动脉瘤体最大径≤10mm者43枚，11～20mm者8枚，＞20mm者4枚，其中包括窄颈44枚，宽颈11枚。

1.3 检查与治疗方法

应用GE公司产LCV＋数字减影机，在局部浸润麻醉、静脉全麻及全身肝素化下，采用Seldinger穿刺技术经股动脉插管，首先行全脑血管造影，观察脑血液循环状况、载瘤动脉状态，了解动脉瘤的位置、大小、形状、瘤颈状态及方向，测量瘤颈、瘤体大小。置入6F的导引管于患者颈内动脉或椎动脉内，控制性低血压，导引管内加压冲洗，将(Fas)Tracker-10或(Fas)Tracker-18微导管在Dasher-10、Seeker-10、Terumo0.014微导丝导引下，小心将微导管前端送入动脉瘤腔内，根据动脉瘤腔的测量结果，选择合适大小和适量的GDC或MDS微弹簧圈，运用GDC操作系统或MDS推进系统实施栓塞。对于宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例，选用辅助技术，①通过Renegade微导管释放Neuroform支架7枚，支架覆盖动脉瘤瘤颈，然后将微导管通过支架网孔以微弹簧圈栓塞动脉瘤；②Remodeling技术4枚，使用封堵球囊，先封堵载瘤动脉远端，在将微导管送入动脉瘤腔，填入第一枚Sapphire的3D弹簧圈成篮，以微弹簧圈进一步栓塞动脉瘤，然后小心撤出封堵球囊。栓塞过程中及栓塞后反复造影，观察栓塞程度及栓塞效果。术中定时补充肝素，术后不中和肝素，患者返回病房，6小时后拔导管鞘，，压迫穿刺点，然后加压包扎。术后常规抗凝治疗1～2周。

2 结果

2.1 技术成功率，本组48例患者55枚动脉瘤，行介入治疗技术成功率100%。41枚完全致密栓塞，14枚动脉瘤体栓塞90%～95%，栓塞后即刻行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意,其中采用Neuroform支架辅助及Remodeling技术填塞所有病例均致密填塞。48例患者中，术中并发脑血管痉挛4例，经导管推注罂粟碱30mg后缓解，无术中出血、脑梗死及死亡病例；

2.2 临床疗效及随访

48例患者临床症状均有明显改善，神经压迫症状逐步恢复。术后1个月～3年内追踪45例，41例痊愈，3例残余瘤体、瘤颈扩大，均为不完全栓塞者，1例再次发生蛛网膜下腔出血，为动脉瘤径＞20mm者，行二次栓塞后恢复良好。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤的栓塞治疗价值

颅内动脉瘤像一个气球，生长在动脉壁上，壁极薄，容易破裂，人们把颅内动脉瘤形容为随时能爆炸的“定时炸弹”。文献报道，颅内动脉瘤的发病率高达6～29人/10万人，仅次于高血压脑出血，是自发性蛛网膜下腔出血的首要原因，好发年龄40～60岁。颅内动脉瘤的主要危害来自动脉瘤破裂出血、继发脑血管痉挛等一系列严重并发症，所以早期诊断和有效的治疗是改善动脉瘤愈后的关键。内科治疗，只能用于未破裂的动脉瘤，主要措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧张或者通过各种方法来放松，还要定时进行影像学检查，检测动脉瘤的大小和发展状况；外科手术是指外科医生打开头颅、分离脑组织、暴露动脉瘤，用金属夹夹闭动脉瘤颈，是一种侵入性的、技术上相对复杂的操作过程，有一定的风险，最重要的是需要开颅，很多病人无法承受，尤其是目前病人的高龄化；血管内治疗技术是在脑血管造影的基础上，经血管内再插入一细如发丝的导管进入动脉瘤腔，然后通过该导管灌注栓塞材料。随着栓塞材料和技术的不断进步，微弹簧圈血管内栓塞术已经成为科学、安全、可靠的治疗方法。

3.2 栓塞治疗适应证及治疗时机

适应证[1]：①动脉瘤破裂出血急性期，一经造影确诊即可行栓塞治疗；②手术风险及困难较大者，如椎-基动脉系统动脉瘤、反复多次出血估计粘连严重的动脉瘤；③出血后危重病人（Hunt-Hess分级III～IV级），不能耐受开颅手术者；④巨大动脉瘤手术夹闭困难者，如颈内动脉颈段、岩骨段、海绵窦段、椎动脉及基底动脉中段动脉瘤，颈内动脉C1～C2段巨大动脉瘤等；⑤全身状况差、难以耐受开颅手术的病人；⑥高龄、特别是75岁以上的病人；⑦不愿甚至惧怕开颅手术的病人；⑧开颅手术夹闭瘤颈或第一次栓塞治疗后复发的动脉瘤；⑨瘤蒂明确的窄颈动脉瘤，所谓窄颈，是指瘤颈与瘤体最大径之比（N/A）＜1/3，瘤颈宽度应＜4mm；⑩宽颈或瘤颈不明确者，应用Neuroform支架技术和Remodeling技术。栓塞时机：原则是越早越好，一经明确诊断，尽早行栓塞治疗。蛛网膜下腔出血（SAH）早期，血管内操作相对容易，随着出血后时间的延长，操作时血管痉挛及栓塞等并发症会增加。对于破裂的动脉瘤，所谓早期手术治疗是指在动脉瘤破裂导致SAH和/或脑内血肿后48～72h内进行。文献报道在第一次出血后24～48h，约10%的患者动脉瘤再破裂出血，此期手术死亡率（I～IV级）仅为5.3%，而一周内患者的总死亡率则为10%，同时，在出血后48h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白少，不至于引起血管痉挛[2]。本组48例患者中，41例于SAH72h之内栓塞治疗，未见术中血管痉挛、再出血、栓塞及死亡病例。

图1～3为同一病人，图1栓塞前DSA示左侧前交通动脉窄颈囊性动脉瘤；图2示GDC栓塞动脉瘤；图3示栓塞后动脉瘤体被致密填塞,载瘤动脉通畅。图4～6为同一病人，图4栓塞前DSA示右侧后交通宽颈动脉瘤；图5示释放Neuroform支架后跨越瘤颈；图6示微导管通过支架网孔置入动脉瘤内以GDC栓塞动脉瘤后，动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅。图7～10为同一病人，图7示左侧后交通巨大动脉瘤；图8示采用Remodeling技术，使用封堵球囊，先封堵载瘤动脉远端，在将微导管送入动脉瘤腔内以MDC栓塞动脉瘤；图9、10示栓塞后并撤出封堵球囊，DSA显示瘤体消失，载瘤动脉通畅。

3.3 栓塞原理

GDC远端为铂金弹簧圈，可直接送入动脉瘤，当通入正电后，铂圈吸引带负电荷的血液成分，迅速血栓形成，同时裸露的中段远端不锈钢丝因电解而溶断，使弹簧圈解脱。GDC铂金圈极软，可顺着动脉瘤壁成形，且放置后可再调整，不易发生载瘤动脉闭塞[3]。GDC表面粗糙、性质稳定，而且置入后改变了瘤腔内的血流动力学，使瘤腔内的血液滞留进一步诱发血栓形成。MDC由法国Moret于1993年研制成功并投入临床使用，其钨制MDC于推送器之间以机械装置连接，将MDC送入瘤腔后以机械方式解脱，与GDC相比，MDC费用低廉并解脱迅速，但其促发瘤腔血栓形成的作用却远不及使用GDC。本组48例中仅5例使用MDC，且其中1例再发蛛网膜下腔出血。

3.4 栓塞技术要点

(1)术前常规行CT或MRI检查，术前CTA或MRA可清晰地显示瘤体大小、形态、瘤颈以及与载瘤动脉地毗邻关系[4]，这样的初步评估，为成功栓塞治疗提供了有力的保障；(2)局麻＋静脉全麻，静脉全麻可以根据药量调节，控制病人清醒及全麻状态，以取得充分配合；(3)全身肝素化，控制性低血压，一般应用肝素50～100U/kg体重，生理盐水稀释后静脉推注，以后每隔1小时静脉追加1000U；(4)栓塞前常规行全脑血管造影，了解颅内循环情况；(5)造影下观察动脉瘤的最佳投射角度，测量动脉瘤瘤体、瘤颈大小，选择合适的导管、导丝，根据动脉瘤长轴与载瘤动脉的角度塑形，数字减影示踪下始终保持影像固定，将导管前端送至动脉瘤腔内，手法轻柔，以免刺破动脉瘤壁，选送第一枚适当型号的微弹簧圈形成网篮并覆盖动脉瘤颈，然后致密填塞，每解脱微弹簧圈前要造影观察，确保微弹簧圈在动脉瘤内且载瘤动脉通畅，最后一枚要精心计划，并选择适当，以免过渡栓塞影响载瘤动脉通畅；(6)宽颈或瘤颈不明确者，应用Neuroform支架技术和Remodeling技术，以免微弹簧圈移出动脉瘤腔，确保栓塞成功。血管内支架结合弹簧圈新技术栓塞动脉瘤的优点[5]：a、支架可以跨过动脉瘤颈并干扰动脉瘤内通常的血流模式，促进了瘤腔内血栓形成，引起动脉瘤腔内的组织机化；b、支架的网眼相对缩小瘤颈并为填入的弹簧圈提供支撑作用；c、弹簧圈完全被限制在支架与动脉瘤囊之间，有效防止了弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉；(7)栓塞结束后重复造影，观察动脉瘤的栓塞情况，并与栓塞治疗前对照；(8)术毕不中和肝素，6小时候拔除导管鞘，压迫穿刺点15分钟后加压包扎；(9)术后常规避凝治疗一周，老年人、出血急性期、宽径、有血栓形成的动脉瘤抗凝尤为重要[1]。

3.5 并发症防治

颅内动脉瘤栓塞治疗并发症包括：动脉瘤破裂出血、血管痉挛、血栓形成、斑块脱落等。动脉瘤破裂出血及斑块脱落：操作过程中，导管、导丝可能刺破动脉瘤及斑块脱落，因此，操作要精细、轻柔、规范，避免用力过大，在示踪技术的基础上，导管、导丝避免送入过深；解脱微弹簧圈时，采用全麻以避免病人突然移动头部造成导管、导丝刺破动脉瘤。如出现该并发症应立即给鱼精蛋白中和肝素，并继续放入弹簧圈至栓塞完毕[6]。血管痉挛：SAH、器械刺激、栓塞术后均可能发生血管痉挛，术中静滴尼莫通以防血管痉挛，术中一旦发生，应用罂素碱灌注一般可解除。本组脑血管痉挛4例，经导管推注罂粟碱30mg后缓解。血栓形成：进入体内血管的每一根同轴导管，均应连接冲洗线，持续灌注生理盐水，以减少同轴导管内摩擦力和防止同轴导管内回血，这样可基本避免介入器械所致的血栓性并发症[2]；在支架置入后，需长期服用抗凝或抗血小板聚集药物以防止支架内血栓形成。另外，微导管塑形不应仅仅视为为了使微导管容易进入动脉瘤，更为重要的是使塑形了的微导管在动脉瘤腔内更加稳定，更不易在栓塞过程中脱出动脉瘤颈[7]，这样可预防其他并发症的发生。

3.6 重视随访 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤，其远期疗效及预防动脉瘤再生长或复发仍是一个课题，科学随访是评价栓塞效果的重要手段，资料表明，不完全栓塞是动脉瘤复发的重要原因，因此，对于大型动脉瘤及当时未能100%栓塞的动脉瘤定期随访DSA尤其重要，只有这样，才能及时发现不足，必要时行二次栓塞治疗，进一步降低动脉瘤再破裂的风险。

[1]李铁林.脑动脉瘤血管内栓塞治疗的若干经验[J].中国神经精神疾病杂志, 2001, 27(3)：235-236.

[2]王杰，耿晓增，施海彬，等.脑动脉瘤的电解脱铂金圈栓塞治疗[J].临床放射学杂志, 2004, 23(7): 613-617.

[3]汪求精，李铁林，段传志，等.可脱性微弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤[J].解放军医学杂志, 2000, 25(4): 258-260.

[4]左长京，王培军，田建明，等.螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤栓塞治疗的指导价值[J].中华放射学杂志，2001，35(3)：285-287.

[5]张静波，吴中学，刘爱华，等.应用Neurofom支架技术治疗颅内宽径动脉瘤的疗效分析[J].中华医学杂志，2006，86(3): 148-151.

[6]阎世鑫，靳松，杨天昊，等.电解可脱性弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤[J].医学临床研究，2003，20(11): 814-816.

[7]刘一之，金泳海，朱晓黎，等.前交通动脉瘤破裂治疗[J].江苏医药，2005，31(8): 561-562.