Ⅲ型Pilon骨折2种治疗方式的比较

赵银必,何 劲,周忠华

(江苏省金坛市人民医院骨科,江苏金坛,213200)

Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折[1]。按 Ruedi-Allgower分型[2],Ⅲ型指累及干骺端及关节面粉碎Pilon骨折。本院自2001年7月～2007年6月期间应用2种不同方式治疗Ⅲ型Pilon骨折共25例,取得不同疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例共25例,A组14例,B组11例,其中高处坠落伤17例,交通事故伤4例,其他原因致伤4例,均为单侧新鲜骨折,左侧16例,右侧9例;合并同侧腓骨骨折23例,合并单纯脊柱骨折3例,骨盆骨折2例。其他一般资料,如性别,年龄,及软组织损伤程度等差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 2组一般资料比较(例)

1.2 手术方法及术后处理

开放骨折行急诊清创手术治疗,闭合骨折待肿胀消退后采用AO推荐的4个典型步骤[3]进行,干骺端的骨缺损辅以植骨治疗。对腓骨骨折者采用半管形钢板固定,恢复腓骨长度。对胫骨则分别采用2种不同治疗方法:应用外固定架(T型单边多功能外固定支架或轴向动力型外固定架)固定结合克氏针、螺钉等有限内固定14例为A组;B组11例分两步进行:首期用外固定架结合克氏针、螺钉固定,以有限内固定恢复关节面解剖,外固定架跨踝关节固定于跟骨与胫骨上。平均3周之后,肿胀消退,关节面和轴线解剖复位,换用可靠的钢板内固定,术后尽早活动踝关节,行功能锻炼,术后2～3个月开始负重活动。

1.3 观察指标

①住院时间,住院期间有无并发症及发生率;②治疗骨折复位影像学情况;③远期有无并发症及发生率;④最近1次随访时患侧踝关节功能恢复情况。

1.4 疗效评价标准

①骨折愈合标准 同传统骨折愈合标准。②术后骨折复位的放射学评价标准 采用Burwell-Charnley[4]的Pilon骨折的放射学评价标准。③功能恢复判断标准 选择Mazur[5]等制定的踝关节症状与功能评分标准。

2 结 果

研究结果显示,A组平均住院时间为(16.2±1.5)d,B组为(28.1±1.7)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.05);2组术后X片显示骨折复位情况及治疗后踝关节功能恢复优良率无显著差异(P>0.05),见表2、3;A组治疗后踝关节功能恢复优良率低于B组(P<0.05),见表4;A组远期并发症发生率明显低于B组(P<0.05),见表5。

表2 2组术后X片示骨折复位情况比较(例)

表3 2组术后早期并发症发生情况比较(例)

表4 2组治疗后踝关节功能恢复优良率比较(例)

表5 2组远期并发症发生情况比较(例)

3 讨 论

关于对Ⅲ型Pilon骨折的治疗方法,目前主要有限内固定结合关节外固定支架、短期外固定架固定后改用钢板内固定、微创治疗等[6-9],常用的为前两种。单边超关节的外固定支架特别是轴向动力型外固定器目前越来越广泛便用[6],这使踝关节能早期活动,较稳定的固定骨折部位,而且通过支架的撑开作用可防止骨折塌陷或移位。外固定支架结合有限内固定有如下几个优点:①有限内固定借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,特别是对相对安全的腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位均有助于肢体长度的恢复和提高关节面复位的效果,有助于骨折端的对位对线与稳定;②外固定支架结合有限内固定手术操作简单安全,螺钉安装位置为相对牢固的骨质,骨折整复时不需要过多地剥离骨膜及软组织,内固定范围极为有限,有利于创面即骨折愈合;③利用外固定支架独特的牵开过程中对肌腱、韧带及软组织的复位作用,使骨折更好地复位,术后可早期活动踝关节并持拐下床活动[10-15]。许多医生通过临床对比观察发现:应用这种方法,对于Ⅲ型的Pilon骨折,可以明显的降低术后并发症的发生率,提高优良率。Watson等[16]前瞻性分析了207例Pilon骨折,其中64例Ⅲ型开放性骨折患者,以有限内固定加用外固定支架的方式进行治疗,确保了软组织的合理早期处理,结果优良率达70%。本研究显示有限内固定结合外固定架组的优良率与上述报道结果接近。但长期外固定支架固定可发生钉道感染及钉道松动等,且术后踝关节活动很有限,关节僵硬率仍较高,本组结果为42.9%(6/14)。短期外固定架固定后改用钢板固定,分期治疗Ⅲ型Pilon骨折,可明显改善上术方法的不足。本组结果显示其临床疗效优良率为90.9%(10/11),解剖复位达81.8(9/11),创口感染率低9.1%(1/11),无一例发生关节僵硬,未出现钉道感染及钉道松动等并发症。短期外固定架固定后改用钢板固定除外固定支架结合有限内固定的上述优点外,由于分期治疗,第二步治疗时(平均3周后)伤口肿胀已消退,炎症控制,若有皮肤坏死及骨外露,可同时行植皮术,具有更大的灵活性;二期更换为钢板内固定,不会影响骨折端的稳定性,关节间隙已恢复正常,术后可及早于床上活动踝关节,功能锻炼更方便,也有利于关节软骨的营养及关节模造作用,防止关节僵硬及减少晚期创伤性关节炎的发生。缺点是病人需两次手术,增加患者治疗费用。

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