3种内腔镜手术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效比较

丁 立,王 竞,范 波,范志江

(江苏省苏州大学附属常熟医院,江苏常熟,215500)

输尿管结石原位停留时间超过2个月,或者结石与输尿管粘连紧密导丝不能通过即为嵌顿性结石,对嵌顿性输尿管上段结石ESWL的疗效多不理想,需要腔镜碎石治疗[1]。2006年 1月～2008年12月期间本院采用输尿管镜取石术(URL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)共治疗嵌顿性输尿管上段结石患者107例。回顾性分析比较3种腔镜手术的疗效,探讨嵌顿性输尿管上段结石的最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组107例,其中男57例,女50例。年龄24～81岁,平均46.38岁。术前全部患者接受泌尿系 B超、腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)检查。病例选择标准:①腹部平片显示输尿管结石位于L4以上;②结石原位停留时间超过2个月;③结石直径>1.0 cm;④B超提示肾盂回声分离≥3 cm。按治疗方法分为 URL组、PCNL组和RLU组,3组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者术前一般资料比较( ±s)

表1 3组患者术前一般资料比较( ±s)

性别分组 例数 男 女结石直径(mm)肾盂分离(mm)URL组 39 22 17 13.79±3.47 43.41±10.24 PCNL组 33 17 16 14.85±4.08 39.58±9.58 RLU 组 35 15 20 13.34±2.53 41.40±10.67

1.2 手术方法

1.2.1 URL组:硬膜外麻醉或腰麻,截石位,采用stroz半硬输尿管镜,美国科以人公司产钬激光碎石系统。直视下进镜到结石处,将结石击碎,稍大的(4～5 mm)碎石可用取石钳取出。若较大的碎石返流回肾脏,术后1周开始ESWL治疗。术后常规留置双J管,术后4周膀胱镜下拔除。留置导尿管1～5 d。

1.2.2 PCNL组:硬膜外麻醉或全麻,患侧插入F7输尿管导管并固定于导尿管,然后俯卧位,患侧肾区抬高,腋后线与肩胛下角线间在B超引导下穿刺肾中盏或上盏,通道扩张至20 F,然后置入stroz肾镜,采用美国科以人公司产钬激光碎石系统,直视下碎石,成功后,患侧输尿管留置双J管,肾盂内留置16F肾造瘘管1～3 d,常规留置导尿管。拔除肾造瘘管前复查泌尿系平片和超声,了解是否有结石残留和输尿管梗阻。双J管术后4周拔除。

1.2.3 RLU组:采用stroz腹腔镜器械,气管插管全身麻醉,经后腹腔途径,取患侧向上侧卧位,抬高腰桥。先沿腋后线第12肋缘下作平行肋缘的2 cm切口,钝性分开各肌层、腰背筋膜,伸入手指推开后腹膜,置入自制囊,注水或空气400～600 mL扩张建立后腹腔。在手指引导下分别建立髂嵴以上2cm处10mm曲卡、腋前线肋缘下5mm曲卡。缝合腋后线12肋缘下切口,置入10mm曲卡,持续注入CO2气体。以肾下极、腰大肌为标志,在其前方切开肾周筋膜,游离并找到肾盂、输尿管,纵行切开结石处及其近段输尿管,取出结石,输尿管内留置双J管,术后1～2个月拔除。4-0可吸收线间断缝合切口,并留置腹膜后引流管1根,术后2～6 d拔除,常规留置导尿管。

1.3 疗效标准

术后3 d、1个月KUB复查,结石清除以腹部平片上无结石影为标准。

2 结 果

URL组术中有2例因远端输尿管迂曲输尿管镜不能到达结石而改开放手术,5例因结石上移至肾盂留置双J管后行ESWL治疗,其中2例ESWL术后碎石继续停留肾下盏,未能排石,均再行PCNL取净结石;RLU组有1例因组织粘连严重而转开放取石术;PCNL组均手术成功。3组术中、术后情况比较见表 2。①手术时间:URL组0.05)。③术后3 d和1月结石清除率:PCNL组与RLU组无显著差异(P>0.05),但都明显高于URL组(P<0.01)。

表2 3组微创手术术中、术后情况比较

3 讨 论

URL目前已成为输尿管中、下段结石的首选治疗方法,但对于输尿管上段结石,与中下段结石相比,其结石清除率是最低的,主要原因是不能有效将结石击碎和结石反流至肾脏[2-3]。对伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石,由于肾脏和上段输尿管具有一定的活动性,受积水肾脏和扩张输尿管的影响,结石上、下段输尿管容易扭曲、成角,肾积水越重,角度越大,输尿管进镜以及原位碎石较困难,碎石成功率较低[4]。本研究URL组有2例因远端输尿管迂曲输尿管镜不能到达结石而改开放手术,5例因术中结石上移至肾盂而碎石失败的原因也正在于此。并且由于结石嵌顿、息肉形成,导致肾脏积水、肾功能较差,术后结石排净率相对较低。本研究URL组3天后结石清除率为61.54%,1个月后结石清除率为82.05%,远低于PCNL组和RLU组。PCNL术治疗嵌顿性输尿管上段结石具有以下优点:①由于肾脏积水,穿刺、扩张较为简单,只要从肾脏中、上盏进针,即能进入输尿管上段进行碎石。②PCNL操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄的影响,只要镜子进入输尿管后即能窥见结石,碎石过程直接、安全。③结石取净率高,无须考虑肾功能以及输尿管息肉对术后排石的影响,短期内就可以达到极佳的疗效,病人认可程度高。④对结石体积大的患者,PCNL手术时间较短。⑤可同时处理同侧肾结石。因此多数学者认为PCNL优于 URL[3,5]及RLU[6],是治疗嵌顿性输尿管上段结石的首选方法[6]。本研究中PCNL组手术时间明显少于RLU组,结石清除率远高于URL组。但对于那些坚硬较大、嵌顿时间长的结石以及曾经微创手术取石失败的输尿管上段结石,RLU也是一种理想的选择[7-8]。术中准确寻找结石的位置是手术成功的关键。我们的体会是:以肾下极为解剖标志,在肾下极内侧、腰大肌前方寻找上段输尿管,先固定并分离结石段的上方输尿管,防止结石上移,保证双J管的位置正确,确切缝合输尿管切口以防漏尿的发生。

对于嵌顿性输尿管上段结石,PCNL术具有手术时间较短、结石清除率高、可同时处理肾脏结石等优点。我们认为在有条件且技术成熟的医院PCNL术可作为治疗此类结石的首选方法。

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