脑出血治疗中甘露醇使用的临床体会

王 尧, 范 佳, 刚晓坤, 刘 群

甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段,在各级医院广泛应用。但目前脑出血治疗中甘露醇的应用仍缺乏规范的指导。在脑出血的治疗中如何科学合理应用甘露醇是临床医生亟待解决的问题。本文主要对高血压性脑出血患者应用甘露醇的疗程问题做详细报道。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2007年10月～2009年12月期间住院治疗的幕上高血压性脑出血,出血量≥30ml(出血量的计算应用多田公式：出血量 =∏/6×长 ×宽 ×层数)患者 150例,男87例,女 63例,平均年龄 62.1±11.2岁,所有患者入院时均给予常规脱水降颅压及对症支持综合治疗。在入院各项常规检查的基础上,保证所选患者均在入院时行头部CT检查,出院时复查头部CT,部分患者病情加重时复查头部 CT。入院次日晨抽取静脉血测定肾功、血离子,留取晨尿行尿常规测定;停用甘露醇次日晨复查肾功能、尿常规及血离子。所有患者均于入院当时及治疗 15d时进行 NIHSS评分。

入选标准：(1)年龄 30～75岁,性别不限;(2)幕上高血压性脑出血发病 24h内急诊入院,出血量≥30m l,脑出血的诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[1];(3)入院时未使用过甘露醇;(4)入院次日查肾功能、尿常规、血离子未见异常。

排除标准：(1)已形成脑疝或深度昏迷者;(2)合并严重心、肺、肝、肾等其他系统急、慢性疾病影响患者预后者;(3)其他脑部器质性病变或不合作者;(4)过敏体质者。

1.2 分组及研究内容 150例患者根据甘露醇使用疗程随机分为两组,使用甘露醇 ＞15d组 75例,男 42例,女33例;年龄 35～75岁,平均年龄 62.6±9.5岁;出血部位：基底节区 41例,脑叶 14例,丘脑 20例,出血量 30～54ml。使用甘露醇≤15d组 75例,男 39例,女 36例;年龄 36～ 73岁,平均年龄 61.8±8.6岁;出血部位：基底节区 43例,脑叶 14例,丘脑 18例,出血量 30～50ml;两组患者性别、年龄、出血部位、出血量、入院时NIHSS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。对两组间出院时的 NIHSS评分、脑水肿加重的情况及应用甘露醇前后的肾功能、尿常规、离子的异常情况,进行比较分析。

1.3 统计方法 所有数据均采用 SPSS11.5软件进行统计分析,计量资料以均数 ±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验、方差分析,计数资料采用 χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 NIHSS评分：入院当时及治疗 15d时进行NIHSS评分,使用甘露醇 ＞15d组与甘露醇≤15d组比较均无显著差异(P＞0.05)(见表1)。

2.2 病情加重时及出院时复查头部 CT发现脑水肿加剧者,使用甘露醇 ＞15d组 9例,使用甘露醇≤15d组 2例,使用甘露醇＞15d组大于使用甘露醇≤15d组,差异显著(P＜0.05)。

2.3 停用甘露醇时出现肾功能异常,使用甘露醇 ＞15d组 8例,使用甘露醇≤15d组 1例,使用甘露醇 ＞15d组大于使用甘露醇≤15d组,差异显著(P＜0.05)。停用甘露醇时出现尿常规异常,使用甘露醇 ＞15d组 11例,使用甘露醇≤15d组 3例,使用甘露醇 ＞15d组大于使用甘露醇≤15d组,差异显著(P＜0.05)。两组间停用甘露醇时血离子比较无明显差异(P＞0.05)。

表1 使用甘露醇≤15d组与使用甘露醇 ＞15d组NIHSS评分比较

3 讨 论

甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段,在各级医院广泛应用。1999年美国AHA方案建议,甘露醇不作预防性应用,急救时可以短期应用,应用时间小于 5d。有动物实验表明甘露醇应在急需时短期使用,不能长期应用[2,3]。一方面是由于甘露醇有诸多的副作用;另一方面,甘露醇长期使用,能够显著引起脑脊液渗透压的增加,使其高于血液渗透压,从而失去渗透性脱水降颅压的作用,甚至可能形成反向渗透作用。

甘露醇的副作用国内外许多报道已经达成共识。本研究中患者入院时肾功能、尿常规、血离子均正常,应用甘露醇治疗后部分出现了血肌酐、尿素氮升高,血尿,电解质紊乱,且应用时间大于 15d者更为显著。国内外均有关于甘露醇肾病的报道[4],其表现为用药期间出现尿素氮,肌酐升高,甚至血尿、少尿、无尿、蛋白尿[5]等。许多脑出血患者发病后往往不是死于脑血管病本身,而是死于肾功能衰竭,其中很大部分与甘露醇有关。对于入院时尿常规、血肌酐、血尿素氮正常,连续静注甘露醇数日后出现少尿或无尿,尿常规异常及血肌酐、血尿素氮升高者,排除其他原因引起的急性肾衰就可以诊断甘露醇肾病[6]。其他副作用还包括并发呼吸道感染、应激性消化道溃疡、加重中线移位、水和电解质紊乱、中枢性高热等的几率增加,导致预后差。而且很多文献均报道副作用的出现与甘露醇的应用时间呈现正相关。

另外,甘露醇在使用一段时间后脱水效果减弱,甚至会加重脑水肿,出现迟发性脑水肿[7]。其具体机制尚未完全清楚,可能与以下因素有关[8,9]：(1)甘露醇在血中的代谢率很快,脑组织特别是脑水肿区有明显的聚集作用,而病损时血脑屏障被破坏甘露醇进入病灶区,随着甘露醇使用次数的增加,血脑屏障(BBB)两侧渗透梯度减小,甚至形成逆向渗透梯度,而减弱其脱水作用,甚至加重脑水肿;(2)甘露醇可通过BBB,脑出血早期由于 BBB相对完整,进入细胞间隙的量较少。脑出血亚急性期脑缺血时间的延长,BBB破坏加重,随着使用次数的增加、甘露醇进入细胞间隙的量明显增加,使渗透压梯度减小,甘露醇的渗透性脱水效果减低。此时再继续应用甘露醇已经没有意义了。相反还可能加剧脑水肿,出现迟发性脑水肿,即临床中常提的“甘露醇脑”。本研究中所有患者中,有 11例复查头部CT提示病灶周围低密度影较前扩大,脑水肿加剧,均发生在应用甘露醇 1w以上。且使用甘露醇＞15d组明显大于使用甘露醇≤15d组。

结合本研究结果,患者入院当时及治疗 15d时 NIHSS评分,使用甘露醇 ＞15d组和甘露醇≤15d组比较均无显著差异,甘露醇在脑出血治疗中的主要作用为脱水降颅压,对患者神经功能的改善无直接的作用,应用时间长短与神经功能评分的变化无显著相关。鉴于患者应用甘露醇时间越长,发生尿素氮、肌酐升高,甚至血尿、少尿、无尿、蛋白尿等副作用的几率越高,并可加重脑水肿,出现迟发性脑水肿的可能。故临床上脑出血的治疗,应结合患者的情况,尽量缩短甘露醇的使用疗程。

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[4]徐红辉.不同剂量甘露醇治疗脑出血致肾损害的比较[J].临床医学,2009,29(7)：26-27.

[5]李文武.脑出血患者甘露醇治疗前后尿微量蛋白变化及意义[J].中国实用神经疾病杂志,2010,6(11)：66-67.

[6]Dziedzic T,Szczudlik A,Klimkowicz A,etal.Ismannitol safe for patients with intracerebral hemorrhages[J]?Renal considerations Clin Neurol Neurosurg,2003,105(2)：87-89.

[7]陈 娟,赵爱英.脑出血后迟发性脑水肿与甘露醇治疗的临床观察[J].神经病学与神经康复学杂志,2009,6(1)：39-41.

[8]江基尧.现代脑损伤[J].上海：科学技术文献出版社,1995.123.

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