运动神经元病 43例临床分析

陈晶贞, 张朝东

运动神经元病(Motor neuron disease,MND)是一组病因不明的选择性累及运动神经系统的慢性疾病,根据受累神经元的部位可区分为上运动神经元疾病和下运动神经元疾病[1]。发病率约为 0.4～1.8人/10万人口[2]。目前 MND发病机制不明,尚无特效的治疗方法。本文收集并统计了我院2008年1月～2010年6月43例住院患者的临床资料,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者全部为中国医科大学第一附属医院2008年1月～2010年6月住院确诊或拟诊的 MND患者,均经两名以上专业医生进行诊断,其中肌萎缩侧索硬化(ALS)参照世界神经病学联盟制订的 ElEscorial诊断标准[3]。对于可疑患者进行动态观察,达到拟诊才纳入研究对象。所有入组患者建立病案资料,记录发病年龄、性别、临床症状、神经系统体征,及相关检查如头部、颈椎 MRI、肿瘤系列化验、甲功及甲状腺抗体测定,以除外其他疾病。(1)性别：本组共有患者 43例,男性 25例 (58%),女性 18例(42%),男女之比 1.4∶1。(2)发病年龄：范围 24～80岁,平均 56.98±10.12岁,男性平均 56.36±9.57岁,女性平均57.80±10.74岁。

1.2 临床特点 (1)首发症状：肢体无力 19例(44.2%),肢体无力伴萎缩 7例(16.3%),言语不清伴饮水呛咳7例(16.3%),言语不清伴肢体无力 3例(7%),言语不清3例(7%),肢体疼痛 2例(4.6%),吞咽困难 1例(2.3%),肉跳 1例(2.3%)。 (2)起病方式：隐袭起病 39例(90.7%),亚急性起病 4例(9.3%)。(3)起病部位：上肢起病者 18例(41.9%),下肢起病 8例(18.6%),球部起病 12例(27.9%),四肢同时起病 3例(7.0%),球部和上肢同时起病 2例(4.6%)(见表1)。(4)进展顺序及速度：由单个肢体起病的17例患者中,11例(61.1%)先累及对侧肢体后向上或向下发展累及双侧肢体,2例(11.8%)先累及同侧后累及对侧肢体。双上肢或双下肢起病的 9例患者中,6例(66.7%)向上或向下发展累及双侧肢体。球部起病的 12例患者中,6例(50.0%)先累及上肢。43例患者均为进行性病程。(5)临床症状：43例患者中,40例(93.0%)表现为不同程度的肢体萎缩,37例(86.0%)出现肢体无力,言语不清及吞咽困难者 23例(53.5%),2例(4.7%)伴有肢体疼痛,2例(4.7%)因累及呼吸死亡。肌肉萎缩的 40例患者中,骨间肌萎缩 24例(60.0%),鱼际肌萎缩 18例(45.0%),舌肌萎缩 12例(30.0%),岗上肌及岗下肌萎缩 9例(22.5%),肱二头肌 6例(15.0%)。(6)体征：查体时可发现肌束颤动 32例(74.4%);肌张力增高 8例(18.6%),下降 5例(11.6%),腱反射活跃或亢进 25例(58.1%),减弱或消失 7例(16.3%),Babiski征阳 性 26例 (60.5%),Hoffman征阳 性 22例(5.2%)。

1.3 辅助检查 (1)肌电图：共有 40例行肌电图检查,其中 38例(95.0%)呈神经源性改变;(2)颈椎 MRI：25例行颈椎 MRI检查,其中 20例(80.0%)为椎间盘膨出或突出,但均未压迫颈髓,4例正常,1例椎管狭窄,未见颈髓受压;(3)甲状腺功能和抗体测定：38例行该项检查的患者中,3例(7.9%)出现甲状腺抗体的升高,甲功均正常。

表1 起病部位与性别的关系(例,%)

2 讨 论

运动神经元病(MND)是一组病因尚不明确的主要影响脊髓前角细胞及(或)锥体束的运动系统疾病。其临床表现是一种综合征,根据病变受累部位可分为 4种亚型,即肌萎缩性侧索硬化症(ALS)、进行性脊肌萎缩症(PSMA)、进行性延髓麻痹(PBP)、原发性侧索硬化症(PLS)。该病起病隐袭,进展缓慢,早期很难确定其属于哪一种亚型。本文根据患者最后一次就诊时的临床特点,将 43例 MND划分为 ALS 35例,PSMA 6例,PBP 2例,PLS 0例。发现本组以 ALS最常见,占 81.4%。

本病多为中年以后起病,大多数患者起病超过 50岁,平均起病年龄 55岁。Ting-Ming L[4]等认为起病年龄高峰为 65～74岁,平均 56岁,男女比例为 2∶1。邵锦根[5]等报道MND平均年龄 56.6岁。本文 43例患者发病高峰为 38～73岁,男女比例 1.4∶1。平均起病年龄 56.98±10.12岁,与文献报道一致。

MND起病大多较隐袭,本组 90.7%的患者隐袭起病。I-mam and Gunniyi[6]等统计的MND患者首发症状以肌无力最常见,与本文结果一致。本组中有 1例以肌肉跳动为首发症状,频繁且局部的肌肉跳动可能是下运动神经元损害的早期表现[6]。起病部位以上肢居多(41.9%),其次是球部和下肢。女性球部起病较男性常见,本组中女性球部起病者占女性患者的 38.9%,明显高于男性的 20%。

疾病进展有一定规律性[7],一般从起病部位向临近部位发展,然后水平累及对侧或垂直累及上肢或下肢。常见手的骨间肌,大小鱼际先受累,逐渐波及肩部,同侧的下肢或先波及对侧上肢,然后累及下肢,最后呼吸衰竭而死亡。本文统计的患者疾病规律主要表现为以下两种形式：29例肢体起病患者中,73.0%的患者由一侧肢体向邻近肢体(同侧或对侧)相同部位发展,而后向上或向下累及双侧肢体,且最终有 20例(69.0%)平均在起病 24.7个月之后累及延髓;12例球部起病患者中 9例(75%)平均在起病 8.4个月后累及肢体。

关于MND的诊断,长期以来缺乏完全客观的特异标准。国外有些学者曾经提出以下诊断标准：(1)进行性肌无力、肌肉萎缩和/或有上运动神经元受累表现;(2)无感觉障碍;(3)无括约肌功能障碍;(4)受累肌肉肌束震颤或肌电图显示受累肢体有纤颤电位。本文 43例患者肌肉萎缩者占 93.0%;肌肉无力者占 86.0%;吞咽困难饮水呛咳者占 53.5%;有肌束震颤者占 74.4%;腱反射亢进者占 85.1%;Hoffman或Babiski阳性者占 65.7%;40例行肌电图均提示神经源性损害。无 1例有括约肌障碍。

MND中最常见的ALS是一种以脑、脊髓运动神经元进行性变性坏死为特征的致死性神经病。85%为散发型,仅有10%与遗传有关。散发型ALS病因不清,有以下几种学说：线粒体功能异常、谷氨酸兴奋毒性、病毒感染、毒物接触、外伤、自身免疫学说等[8]。目前研究主要集中于超氧化物岐化酶 1(Superoxide dismutase1,SOD 1)基因突变引起的家族型ALS,约占家族型 ALS的 20%。超过 150种 SOD 1突变型已被发现[9]。可能的发病机制[10]包括谷氨酸兴奋毒性、内质网应激、蛋白酶体抑制、线粒体功能失调、轴突运输改变、小神经胶质细胞及星形细胞分泌过氧化物等。本组 43例 ALS均无家族史,其中 2例既往脑外伤及腰部外伤病史,3例甲状腺抗体增高,均诊为自身免疫性甲状腺疾病(甲功正常期),可能与ALS发病机制相关。

另外,本研究 43例患者有 38例行肌电图检查示神经源性改变。25例行颈椎 MRI,其中 20例提示椎间盘膨出或突出,这是把 MND易误诊为颈锥病的重要原因。神经电生理检查,特别是胸锁乳突肌及胸旁脊旁肌肌电图在鉴别 MND和脊髓型颈椎病中具有重要价值[11]。12例球麻痹症状起病患者中 5例被误诊为脑血管病,误诊率达 41.7%。Markus Kraemer等[12]回顾分析了 100例 ALS患者,误诊率为 44%。其中以球部症状起病者自首发症状到明确诊断平均历时 9个月,而无球部症状者为 16.4个月,具有明显统计学差异。因此本研究认为在MND诊断标准的基础上应密切联系临床发展规律和神经电生理检查,不应轻易根据影像学改变而忽略其它上下运动神经元受损的体征,从而漏诊了早期的运动神经元病。

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