DSA引导下腰骶椎间盘突出经腹前入路椎间盘摘除术16例分析

郑文华 Zheng,Wenhua

严友松2 Yan,Yousong

兰 振2 Lan,Zhen

1.437000 湖北咸宁

湖北省咸宁市麻塘风湿病医院

2.518000 广东深圳

广东省深圳市光明医院

3.200233 上海

上海交通大学附属第六人民医院介入科

L5-S1椎间盘突出症是腰椎常见的病变,常用的介入治疗方法都是从侧后路行椎间盘摘除术(posterolateralpercutaneous lumberdiscectomy,PPLD)。然而由于L5-S1椎间盘周围特殊的解剖关系,常因两侧髂骨翼过高及骶骨角角度的影响,阻碍了侧后路进针路线,穿刺困难。我们对于此类病人采取腹侧前入路穿刺的方法,行TPLD术16例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 本组16例,男性11例,女性5例,年龄在22～55岁,平均38岁。病程2个月至3年,平均7.5个月。所有病例符合下例条件:①临床症状明显,包括持续或者反复的腰腿痛、跛行;一侧或双下肢感觉障碍或活动受限,腰部活动稍受限等。②视觉模拟量表(VAS)评分[1]＞7分。③神经根受压体征阳性。④经CT或MRI显示腰椎间盘突出影像,影像学表现与临床症状、体征一致。且无椎间盘后缘大量钙化、严重的椎管狭窄及髓核游离等,⑤经非手术治疗3个月以上疗效不佳或反复发作。

1.2 材料和方法

1.2.1 手术材料 东芝血管造影X线机、PN-3000XP70医用电动吸引器一台及冲洗套管、经皮穿刺椎间盘切吸术(percutaneous lumber discectomy,PLD)手术器械1套、心电监护仪 1台、利多卡因(20m l)1支,丽扶欣(10mg)2支,生理盐水(500m l)3瓶、20%甘露醇(250m l)2瓶、地西泮(10mg)1支。

1.2.2 术前准备 会阴腹股沟备皮;术前一晚禁食;并于当晚行肠道清理(术前口服番泻叶3g、便秘者行清洁灌肠);术前1～2d静滴抗生素;术前70min口服钡剂200m l。对于焦虑紧张的患者术前30m in肌注地西泮1支。手术全程须心电监护,对于老年患者必要时吸氧。

1.2.3 操作方法 患者仰卧于检查床上,将L5-S1椎间盘手术专用定位支架放于臀下,并调节其高度以抬高臀部,约抬高20°左右,以使L5-S1椎间隙平面垂直于手术台面为宜,方便于垂直穿刺进针。透视评估肠道钡剂充盈清况,必要时行钡剂灌肠,使大、小肠腔均显示清楚为理想状态(图1),否则绝对禁止穿刺进针。透视定位于L5-S1椎间隙中央用手动加压器压迫腹部,尽量推开肠道。透视确认肠道被推离预定的穿刺通道(图2),然后定位于L5-S1椎间隙中线为穿刺点,用1%利多卡因做局部麻醉后用14号穿刺针缓慢垂直进针,并嘱患者均匀呼吸,尽量不要咳嗽,必要时屏气,然后从正侧位观察进针深度,正位显示穿刺针位于椎间隙中央,侧位见进针入椎间隙前1/3处后,停止进针,缓慢移除加压器,再逐级置入PLD扩张套管并用环锯开窗(图3),再用髓核钳尽量取出较多的髓核组织(图4、5),然后用生理盐水冲洗穿刺通道,负压吸引器吸出部分残余的髓核组织,再注入抗生素5m l预防感染,术毕拨管,压迫止血包扎。

图1 腹腔肠道钡剂充盈良好

1.2.4 术后处理 术后嘱患者卧床休息24h,建议7d内尽量卧床,注意伤口的变化。术后3d以20%甘露醇脱水、地塞米松5mg静滴及丽扶欣20m g静滴消炎,每日2～3次。出院后1个月内以休息为主,3个月内禁止负重,随访6个月。

1.3 疗效评价 所有病例均行1个月、3个月、6个月门诊随访或电话随访,依据M acNab腰腿痛手术评价标准[2]及影像学评价标准进行疗效综合评估。①M acNab评价标准。显效:恢复工作能力,偶有腰痛或腿痛,不需要服药,没有神经受压的体征;有效:工作能力基本恢复,间歇性轻度腰痛或放射痛;无效:无工作能力,疼痛无改善,神经根损伤体征阳性。②影像学评价。对门诊随访病例的术前及术后3个月或6个月的影像资料进行比较分析。影像学评价标准:突出物明显缩小,与治疗前相比缩小＞50%;突出物部分缩小,与治疗前相比缩小50%以内;无变化[3]。最终疗效以术后3～6个月疗效评价为准。

2 结果

本组16例患者术后住院3～7d出院,平均住院4d,均进行门诊随访或电话随访,随访时间 1个月、3个月、6个月。主要检查患者临床症状、体征及影像学变化等,根据M ac Nab腰腿痛手术评价标准以术后6个月疗效评估、显效 12例(75%);有效4例(25%);无效0例,见表1。本组患者有13例来门诊随访时行CT或MR复查,其中5例于术后3个月复查,显示椎间盘突出明显缩小3例,部分缩小2例。8例于术后6个月行影像学复查,椎间盘突出明显缩小5例,部分缩小 2,无变化1例(图6、7,表2)。其余3例由于患者原因未能行影像学复查。术后仅1例出现便秘等不适,通过对症处理好转。本组病例无严重并发症发生。

图6 术前L5-S1椎间盘中央突出

图7 术后6个月L5-S1椎间盘明显回纳

表1 根据MacNab评价标准随访疗效评价

表2 突出物影像学变化

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症是常见病,多表现为腰背痛及坐骨神经痛,也是引起腰腿痛的主要原因之一。首选治疗方法是介入手术治疗。现在应用较多的是利用脊神经根侧后方“安全三角区”行PPLD。而L5-S1椎间盘行PPLD常由于髂骨翼的阻挡和骶椎横突的限制导致穿刺困难,以前常用髂骨钻孔法[4]和髂翼下移法[5]。髂翼钻孔法给患者造成更大的创伤;髂翼下移法,由于穿刺路径与 L5/S1椎间隙依然成角较大及骶骨角角度的影响,即便穿刺到位,也不能有效地切除髓核组织,还易损伤软骨板,故而影响疗效[6]。我们曾尝试用前端稍折弯的穿刺针及采用较细的穿刺针利用其柔韧性勉强可以穿刺,但由于穿刺针弯曲或较细,仅可用等离子刀、激光光纤伸入椎间盘治疗,而无法行PLD治疗,对于L5-S1椎间盘突出较重病例,其减压作用有限,疗效一直不太理想。而本组16例TPLD,在充分的术前准备后均穿刺成功,穿刺顺利是TPLD术成功的关键,本组病例穿刺成功率高,术后椎间盘减压效果较明显,显效率达75%,这与许多侧后路的PPLD报道疗效相近。其中8例患者在手术后便行直腿抬高试验,与术前比较有所改善,达到直接减压的效果。本组病例中4例效果较差,症状改变较慢。结合这4例患者的临床资料及术前影像资料,4例患者年龄＞45岁,且病程较长,并有3个椎间隙稍狭窄,对于手术的进行造成不便,髓核的摘除相对较少,减压效果欠佳,直接影响疗效。这在术后的复查中也得到部分证实。这4例患者中有3例在随访时复查了CT,有2例突出椎间盘回纳较差,1例无变化。术前我们将这些不利情况与患都做了说明。当然本研究也存在病例数量相对较少,以及随访的术后影像学复查资料不很完整等不足,但结合术前患者的临床症状、体征,术后随访及部分术后影像学资料综合分析TPLD的疗效是肯定的。其疗效与椎间盘的回纳程度呈正比关系。本组有1例术后出现便秘,经过对症处理好转。可能主要由于术前口服钡剂术后未极时排出所致。朱雪娥等曾有报道[7]TPLD出现肠穿孔、胰腺炎的并发症发生,多是由于术前准备不充分所致。本组病例无严重并发症发生。

3.2 TPLD具有的优势 ①对L5/S1椎间盘突出,前入路手术创伤更小,因腹前壁至椎间盘之间仅有椎间盘前面较薄的筋膜和腹膜[8]。②TPLD解决了部分L5-S1椎间盘突出无法行PPLD的难题,且疗效更理想。③TPLD使PPLD术“后门残留”等问题切底解决[9]。因TPLD髓核钳直接可伸入椎间盘后方纤维环及突出的部位摘除髓核,没有死角,疗效更理想。

3.3 由于TPLD复杂性、危险性增加,行TPLD术主要注意几点:①对多个椎间盘突出症患者,须确定腰骶椎间盘源性疼痛。②TPLD术须密切注意穿刺通道上相关的组织结构如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、骶正中血管、回肠和乙状结肠等[10]。确认腹主动脉分叉处高于L5-S1椎间盘层面,且穿刺通道有无其他组织、器官。③由于手术时间相对较长,选择耐受力较强患者。④选择椎间盘退变相对较轻者,这有助于椎间盘突入部分的回纳。故本组病例患者平均年龄较低,这在我们的随访复查中也得到证实。⑤进行充分严格的术前准备及术后处理,特别是保持术中绝对无菌操作。

TPLD术复杂性及危险性增加,但只要一丝不苟地按程序严格操作,完全可将其危险性降低到最小限度,并可取得良好疗效。总之,对腰骶椎间盘突出患者,特别是行PPLD困难者,行经腹前入路髓核摘除术是安全、更有效的介入治疗方法。

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