典型遗传性大肠腺瘤病临床分析(附一家系报告)

范鸿雁

典型遗传性大肠腺瘤病临床分析(附一家系报告)

范鸿雁

目的:探讨遗传性大肠腺瘤病家族患者的遗传性、临床特征及手术方法。方法:调查先证者及其家族的发病情况及遗传方式,对其临床表现、镜下特征及治疗等方面进行总结。结果:患者均有贫血、营养不良、腹泻、粪中带血、脓血便等症状。纤维结肠镜检查直肠、结肠均布满大小不等息肉。有家族聚集性,全家三代4人发病,符合常染色体显性遗传。患者发病后需经手术治疗。结论:该家系的临床、镜检及遗传学特征符合家族性大肠腺瘤病诊断标准,发病后首选手术治疗。

大肠腺瘤病;遗传;家族聚集性

遗传性家族性腺瘤病(FAP)是一种常染色体显性遗传性疾病[1],临床上比较少见。本病因其遗传性,渐增性,簇生性有别于大肠多发性腺瘤[2]。若不及早防治,30岁左右将陆续发生癌变。2008年我院收治1例典型的FAP患者,追问家族史有4人患同一疾病,现报告如下。

1 临床资料

先证者:王某,男,33岁,汉族,山西朔州市列家窑村农民。间断粪中带血10余年,脓血便加重3月,于2008年2月来我院就诊。就诊时体格检查:BP 124 mm Hg/80 mm Hg,T37.2℃,P79次/min,R 20次/min。明显消瘦,呈营养不良面容,腹部软,无压痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常。血常规:RBC 3.0×1012/L,Hb 94 g/L。肛诊:触及直肠内多发腺瘤小结。纤维结肠镜检查:直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠布满大小不等息肉,表面糜烂、出血,经活检诊断为大肠腺瘤病,直肠区部分腺瘤癌变。患者于2008年2月18日行全结肠切除、小肠肛管吻合术(Parks)术,术后病理报告同上。

追查家族,其家族病史如下:其兄,2002年因腹泻、脓血便来我院就诊,血常规:3.5×1012/L,Hb 97 g/L。纤维结肠镜检查:直肠至横结肠密布大小不等息肉,部分呈暗红色,表面糜烂出血,经活检诊断为大肠腺瘤病,部分癌变。2002年4月行全结肠切除,小肠肛管吻合术,至今健在。

其外祖父、母亲均患同一疾病,已不治身亡。先证者亲属患病家系见图1。

图1 患者家系图(↗指先证者)

2 讨论

2.1 与大肠癌遗传相关的疾病有遗传性家族性腺瘤病(FAP)和遗传性非腺瘤性癌家族(Lynch)[3]。FAP临床较少见,据丹麦报告,年发病率为1.3/106或每104个新生儿中发生1例;其他西方国家报告,约每8 000～22 000个新生儿中发生1例[4]。FAP为常染色体显性遗传性疾病,按其家族史的有无分为家族性和非家族性(散发性),两型均有遗传性。必须强调,遗传性只是具有遗传潜能,不等于绝对遗传。本例患者兄弟3人,其中2人发病,遗传率为66%,未来该家族的遗传状况必须倍加重视。

2.2 FAP的诊断标准[5]:(1)大肠腺瘤多于100颗。(2)对具有遗传倾向的病人,大肠腺瘤多于20颗。上述病例中兄弟二人均符合。

2.3 据报导,当患儿10岁左右时,FAP在大肠内开始生长,一般由远侧(直肠和远侧结肠)到近侧逐渐增多[3]。如追问病史,此时已可见粪中带血。到20岁时,腺瘤便可布满整个大肠,此后可能有10年左右静止期,如不进行治疗,到30岁左右,将100%发生恶变。本例患该病兄弟两人发病年龄均在30岁左右,且均有部分腺瘤恶变。所以为避免FAP转变为大肠癌,有人提出在其后代中尽早追踪的观点,一般认为18岁以后便可耐受手术,此时FAP尚未发生癌变,因此是最佳手术时期。

2.4 全大肠切除是FAP基本治疗方法,但其经历了较长演变过程。

2.4.1 结、直肠全切除,腹部永久性回肠造瘘:1913年Braun在溃疡性结肠炎的治疗中最先采用此种手术。这一术式的优点是腺瘤切除彻底,但小肠稀薄的粪便刺激皮肤,给病人造成很大的痛苦,同时也不易管理。

2.4.2 结肠全切,小肠直肠吻合术:为避免小肠造瘘的缺点,有人为不伴有直肠癌的FAP患者设计了结肠全切,小肠直肠吻合术;术后定期复查,发现直肠腺瘤及时切除。1970年Moertd报告,观察此术5年、10年、15年、20年、23年后随访结果,直肠腺瘤癌变率分别为5%、13%、25%、42%和 59%,故Moertd认为,保留直肠是不适宜的。

2.4.3 结直肠全切,小肠肛管吻合术:为避免直肠腺瘤的复发,有人设计了结直肠全切,小肠肛管吻合术。这类手术大致有两种:(1)直肠粘膜剥除、经肌鞘回肠肛管吻合术,该术由Ravitch于1950年首先使用。本术的优点是保存了完整的括约肌功能,但小肠的直肠化过程较长,控便功能一时难以恢复。(2)小肠贮袋肛管吻合术,该术是目前治疗FAP的最佳术式。当直肠区腺瘤恶变时,肛门有时不能保存,这时回肠造瘘在所难免,小肠贮袋也可在回肠造瘘中使用。

[1] 林庚金主编.消化病新概念[M].上海:上海医科大学出版社,1998:127.

[2] 蔡新华,李艳萍主编.消化系统病学词典.郑州:河南科学技术出版社,2007:88.

[3] 范桢,吴永嘉.大肠癌基础与临床.太原:山西人民出版社,2001:71.

[4] 张延龄综述.结直肠腺瘤性息肉.国外医学外科学分册,1991,18(4):221.

[5] 于永铎主编.肛肠疾病临床诊治彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:143～145.

R735.3

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1006-(2010)05-352-02

山西省肿瘤医院(030013)

2010-07-27;

2010-08-17)