加速康复外科理念在食管癌术后早期肠内营养中的应用及护理

2010-09-14周建萍张兰凤杭小平

实用临床医药杂志 2010年20期

周建萍,张兰凤,杭小平

(江苏省南通市肿瘤医院胸外科,江苏南通,226361)

加速康复外科(FTS)理念最早于20世纪90年代由丹麦的外科医生Kehlet提出[1],又称之为术后促进康复的程序(ERAS),目的主要是尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应,加速患者康复[2-3]。食管癌患者由于不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质失衡,术前常处于热量不足和负氮平衡状态[4],加上食管癌手术创伤大,术后禁食、持续胃肠减压,更易引起电解质的丢失及营养缺乏。根据加速康复外科理念,食管癌术后早期肠内营养,符合正常生理需要,能促进胃肠功能早日恢复,降低并发症的发生,提高治愈率[5-6]。现将加速康复外科理念在食管癌术后早期肠内营养中的应用及护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年7月至2010年 7月,选取80例同期住院食管癌适合手术治疗的患者,男56例,女24例,年龄44～69岁,平均 59.6岁,两组患者年龄<70岁,无严重心肺疾病,无内分泌及代谢疾病,术前未进行放化疗。将患者随机分为观察组和对照组各40例,两组年龄、体质量、病情比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

胃管和空肠营养管:胃管为扬州市邗江康宁医疗器械厂生产的16号一次性硅胶胃管;空肠营养管为带钢丝芯的复尔凯牌CH10鼻肠管(外径3.33 mm)。

营养液输入管:采用一次性营养液输入管连接空肠营养管,并作醒目标识,避免与静脉输液管混淆。

控速控温器:采用输液泵控制滴速,SH-A型输液恒温器控制温度。

营养液:使用纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产的整蛋白纤维型肠内营养混悬液-TP1能全力),规格为 500 mL/瓶,其营养成份为:每 500 g产品含蛋白质20 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.58 g及多种维生素和矿物质成份,pH值6.6。

1.3 方法

对照组采用常规方法护理,术后常规胃肠减压未采取留置十二肠营养管。观察组采用FTS理念,在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症的措施,同时,早期营养管内滴注肠内营养液,具体如下。

置管方法:术前30 min在基础麻醉下将营养管管尖插入胃管侧孔,一并在患者同一侧鼻孔插入胃内。具体方法同普通胃管置入法。在手术台上吻合完毕,由手术医生分别将胃管放入胃底部,营养管放置于空肠上段,距Treitz韧带远端20 cm拔除钢丝芯,置管完成。

固定方法:用3 M 弹力胶布剪成“Y形”将胃管和营养管一同固定于鼻翼,胃管连接负压器,用别针将负压器及营养管固定于胸前。

评价方法:观察两组患者术后体质量下降情况、住院费用、腹胀、呕吐、胃排空障碍、吻合口瘘、肺部感染、心律失常、10日内再次返院等情况。

统计学分析:所有数据应用SPSS 14.0进行统计学分析。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

1.4 结果

两组患者均临床治愈出院,术后体质量下降(kg)及住院费用情况较见表1,术后并发症发生情况见表2。观察组腹胀、呕吐、胃排空障碍、吻合口瘘、肺部感染、心律失常、10 d内再次返院共为20%(8/40),低于对照组的60%(24/40),差异有统计学意义。

表1 两组术后各项观察指标比较( ±s)

与对照组比较,P<0.01。

组别例数体质量下降(kg)住院费用(元)对照组 40 4.60±0.96 32768.5±4925.9观察组 40 1.52±0.41 27847.3±2745.5

表2 两组术后并发症发生率比较(例)

2 护理

2.1 心理护理

预防性心理护理:大多数患者及家属只重视手术是否成功而对术后早期营养支持的意义不甚了解,根据患者的年龄、性别、文化程度,有针对性地做好心理护理,耐心讲解与疾病相关的知识,特别是与手术相关的问题,说明术后的早期营养支持方法,留置胃管及营养管的重要性以及早期肠内管饲的必要性,消除患者的疑虑和恐惧。

支持性心理干预:告知患者术后早期营养支持的优越性,讲解在一侧鼻孔留置2条管道,会感觉不适,但护理者会采取有效的措施缓解不适,使患者愿意接受。并介绍已经康复的病例,鼓励患者打消顾虑,增强战胜疾病的信心。

2.2 营养管的护理

防止营养管的脱落:安置患者合适体位,患者未清醒前平卧位,头偏向一侧,全麻清醒且血压平稳可改为半卧位,再次讲解营养管留置的重要性,夜间加强巡视,观察其是否在位通畅,防止睡眠时不慎将营养管拔出。

妥善固定营养管:每日更换1次固定营养管的3 M弹力胶布;肛门排气后拔除胃管,同时妥善固定营养管;翻身、拍背时先安置好营养管,每班床头交接营养管长度,保证营养管在位。

防止营养管的堵塞:术后6 h用温生理盐水20 mL冲洗营养管;每次灌注前后用温生理盐水30～50 mL冲洗营养管;掌握灌注药物、灌注液的酸碱性、配伍禁忌,以防营养管堵塞。

2.3 早期促进肠蠕动的方法

术后第1天,注射器接空肠营养管回抽到有黄色液体,确保空肠管在空肠内。将扶正理气汤30 mL经营养管滴注,滴速为20～30 mL/h,温度控制在38～40℃,1次/d,至肠功能恢复。

术后第1天开始每天按摩双侧足三里2次,由同一操作者对患者进行双侧足三里穴位按摩,5 min/次,按压15～20次/min,以局部感觉酸、麻、胀为宜,同样方法按摩对侧。

协助患者制定早期活动计划,术后第1天床上活动,术后第2天指导患者床边活动,循序渐进增加活动量。

2.4 早期肠内营养的实施

严格掌握肠内营养的“三度原则”,即温度、速度、浓度;遵循循序渐进的原则,由少到多,由慢到快,由稀到浓[7-8]。

肠内营养液的温度:用加热器将营养液的温度控制在38～40℃为宜,以防温度过低引起患者痉挛性腹痛、腹泻,温度过高而致消化道粘膜受损。

肠内营养液输入的速度:使用输液泵匀速灌注,开始灌注速度小于30 mL/h,输注过程中,观察患者无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适,次日调至60～80 mL/h,以后根据患者情况逐渐加快输注速度,可达100～120 mL/h。

肠内营养液的量:术后第1天经营养管滴注5%葡萄糖氯化钠 500 mL,术后第2天能全力500 mL,术后第3天能全力1 000 mL,术后第5天能全力1 500～2 000 mL达全量,以后均按全量给入,营养支持共7 d。给予的总热量为104.60～125.52 kJ/(kg·d),其中氮为 0.15～0.2 g/kg,能满足患者的体能和术后恢复所需的热卡。每天不足的水、电解质经静脉途径补入。术后第6天患者进流质饮食,若无特殊,则可拔除空肠营养管。如果患者进食后出现胸痛或胸管有胃液引出,考虑吻合口瘘的发生可能,则继续开放胃管引流,继续空肠营养,这样可避免空肠造瘘再次手术,减轻患者痛苦。

2.5 口腔护理

术后患者一侧鼻孔留置2条管道,加之咳嗽、咳痰,禁食、禁水,导致口腔黏膜干燥,咽部疼痛不适。每天口腔护理两次,雾化吸入两次,指导患者深呼吸以缓解恶心、呕吐等不适。

2.6 预防早期肠内营养所致并发症

误吸:吸人性肺炎是肠内营养患者最严重的并发症[9-11]。滴液时将患者置于半卧位,随时注意观察肠鸣音情况,避免胃潴留,对误吸的预防有一定的帮助。如果发现患者误吸,应立即停止滴液,迅速从气管内吸出液体,同时鼓励患者用力咳嗽,必要时行气管镜检查以清除气管内异物,并及时使用广谱抗生素治疗。

腹胀:与术后早期患者结肠功能尚未恢复有关。患者自觉腹胀时,找出腹胀的原因,如是否总量过多或单位时间内滴注速度过快,如为总量过多,可适当减少管饲总量或暂停管饲1～2 h,减慢输注速度,腹胀可以缓解。

腹泻:腹泻发生的主要原因是营养液渗透压过高、输注速度过快、温度过低、脂肪吸收不良等。明确腹泻的原因,采取控制滴液速度,从低浓度、低剂量开始,逐渐加量,保持适宜的温度等措施均可有效避免或减少腹泻的发生。

3 讨论

外科患者术后肠内营养支持被认为是首选途径[12-15]。近年来,随着对肠道在外科应激中的地位的认识以及胃肠道动力学研究的深入,术后早期肠内营养的开展受到广泛的重视。食管癌患者术前由于吞咽困难、基础代谢增高、精神情绪等因素常伴有营养不良,且手术创伤后的一系列代谢反应更加重了患者营养不良的程度。因此,早期肠内营养支持对维持术后机体正常代谢、功能恢复及减少术后并发症有重要意义。传统观念认为,消化道术后胃肠功能的恢复在术后72 h左右,肠内营养的给予也在术后3 d左右开始。Page等人研究表明[16],消化道手术后肠道麻痹仅局限于胃和结肠,小肠的蠕动和吸收功能在术后6 h左右即已恢复,术后6～12 h就可以接受营养物的输注。由于早期输注营养物,患者容易发生腹胀。故采用早期促进肠蠕动的方法,可明显减轻腹胀的发生。本组患者在术后管喂2～4天后,就可以解出稀大便,同时排气,且术后腹胀、呕吐等并发症未有增加。

肠内营养符合正常生理特点,具有氮利用率高,维护肠黏膜屏障功能完整,促进胃肠功能恢复等优点,减轻腹胀还可防止肠黏膜萎缩,预防创伤应激时肠道菌群的改变,降低感染率,减少应激性胃肠道出血的发生率,有利于吻合口水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治[5],从而降低并发症的发生率,同时经济方便,又能保证患者术后早期经消化道摄取营养,促进肠功能恢复,缩短住院时间,所需费用少,其临床应用简单、安全[17]。本组患者实验组与对照组相比术后肠功能恢复时间提前,另外通过肠内补充足量的水份、热量、蛋白质、微量元素等,减少静脉输液量及静脉炎的发生,本组患者的输液量较对照组明显减少。同时,患者有更多的时间下床活动,促进肠蠕动,减少并发症,有利于患者术后的恢复。故食管癌术后早期营养支持是患者术后早期恢复、伤口早期愈合的必要保证。

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