329例先天性心脏病低体重婴幼儿术后护理

刘孟丽,朱 豫,张 敏,王秀梅

(广州军区武汉总医院,湖北武汉,430070)

随着医疗技术的不断进步,婴幼儿先天性心脏病(先心病)的外科治疗不断向低龄化、低体重化发展。本院1996年8月～2009年3月共收治10kg以下低体重先心病患儿329例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男228例,女101例,年龄40 d～3岁,平均(13.34±8.67)月,体重 2.1～10 kg,平均(7.38±2.10)kg,疾病种类见表1。

表1 329例婴幼儿先心病种类

在228例VSD中,合并ASD18例,合并双腔右心室5例,PDA 11例,二尖瓣关闭不全3例,另合并肺动脉瓣狭窄、单心房、二尖瓣裂和主动脉瓣下狭窄各1例,伴中或重度肺动脉高压48例。3例法乐氏三联症中,2例合并肺静脉异位引流。10例房室管畸形中,完全型7例,部分型3例。

1.2 手术方法

281例患儿在中低温、体外循环、心脏停跳下手术,45例在浅低温心脏跳动下手术,血液中度稀释,血球压积25%左右,转流时间31 min 14 s～205 min[(75.39±31.35)]min,阻断时间7 min 46 s～ 115 min[(38.42±18.73)]min,2例PDA及1例单心室患儿在常温下手术。根治性手术317例,姑息性手术12例。

1.3 结果

术后早期死亡17例,其中TOF 9例,AVSD 2例,VSD+PH 3例,TA 1例,SV 1例,PTA 1例。死亡原因包括低心排、急性肾功能衰竭、Ⅲ°房室传导阻滞、肺部感染、呼吸功能衰竭、心律失常等,1例完全性肺静脉异位引流患儿术后因顽固性高碳酸血症于术后1月自动出院,1例ASD+PDA患儿术后1年肺动脉高压不能缓解,死于顽固性心力衰竭,1例TOF病人行姑息性流出道疏通术后3年再行根治手术后死于肺出血。健康生存309例,其中心功能Ⅰ级301例,Ⅱ级8例。

2 术后护理

2.1 循环系统护理

维持循环稳定:详细记录心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)、尿量、出入量等。患儿术后均给予心电监护,维持心率在120～170次/min,防止心率过快或过慢,收缩压维持在80 mmHg左右。一般患儿CVP维持在6～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),紫绀患儿维持在 15～20 cmH2O,尿量1～2 mL/(kg·min)水平。严重低心排患儿对血管活性药物的依赖性强,需以2条静脉输液通路同时输注多巴胺或肾上腺素类药物,以避免更换药物瞬间血压突然发生变化。对心率<70次/min的患儿,使用临时心脏起搏器。

保持各类测压管道通畅:压力传感器定时较零,1次/4 h,传感器零点置于右心房水平,以保证随时提供正确的压力参数。

2.2 呼吸系统护理

合理选用呼吸模式和设置呼吸机参数:由于压力控制模式有益于帮助患儿克服吸气阻力和扩张肺[1],本组患儿术后机械通气均采用压力控制模式。根据患儿肺顺应性,调整好触发灵敏度和压力支持水平,每小时记录患儿气道压力值。及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅:因低体重患儿气管插管细,少量分泌物即可阻塞气道,同时气管粘膜柔嫩易于受损。

吸痰以听诊有痰为准,吸痰动作应轻、快。吸痰负压一般为正常值的1/2～1/3[正常吸痰负压为60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],吸痰前后用纯氧皮囊加压呼吸>5次,两次吸痰间隔以经皮氧饱和度(SpO2)恢复到正常为准,防止发生缺氧。积极采取胸部物理疗法,每4 h翻身叩背1次,便于痰液排出和抽吸。

2.3 预防神经系统并发症

体外循环术后神经系统并发症的发生率为10%～25%[2],多为术中气体进入血管或胸腔内至压力改变所致[3]。术后严密观察患儿神智、肢体活动情况[4],发现异常及时通知医生。本组患儿术后未发生神经系统并发症。

2.4 镇静剂的使用

交替使用咪唑安定、吗啡、水合氯醛等镇静药物。婴幼儿往往不能耐受气管插管,对长时间不能撤机的患儿,必须适当给予镇静剂,防止患儿躁动造成脱管。同时减少呼吸机对抗和降低耗氧量,防止拔除气管插管后喉头水肿。

2.5 体温监测

中低温体外循环术后,婴幼儿大多有手术热发生,因此术后体温监测十分重要[5-6]。患儿术毕回ICU后常规使用开放式温床,保持温床温度在28～32℃。本组中,132例术后体温升至38.5℃以上,对症处理后好转。

2.6 水电解质监测

由于体外循环术后血液稀释和机体对创伤及手术的反应,婴幼儿可能会产生毛细血管渗漏综合征,致组织间隙水肿。因此术后须控制液体入量与速度,用微量输液泵匀速泵入,并根据CVP或患儿前囟的隆起和凹陷来判断进液量。

体外循环术后利尿剂的应用和大量钾离子细胞内转移,易出现低钾血症。本组中109例低血钾,血钾2.5～3.0 mmol/L。对此可用 0.2～0.3 mmol/kg氯化钾加入10～30 mL液体中,1 h内用微量泵注完(从中心静脉输入),20 min后复查血钾,直至血钾达到正常范围。如尿量少于1 mL/(kg·h),应停止补钾。

2.7 氧疗护理

根据血气分析结果和SpO2数值随时调整患儿吸入氧浓度,根治术后SpO290%～92%、姑息术后SpO275%左右停止吸氧。防止长时间吸氧造成患儿视神经和肺损伤。

2.8 营养支持

一般患儿术后当日拔除气管插管4～6 h后试喂糖水,术后第1天过渡到正常饮食[7-8]。重症患儿需长期使用呼吸机者,术后可先选择静脉营养,再给予胃肠营养。胃肠功能许可时,在术后48 h给予鼻饲牛奶,维持热卡251.0～334.7 kJ/(kg·d),渐加至418.4～627.6 kJ/(kg·d)。胃肠功能差者给予肠外营养,维持热卡251.0kJ/(kg·d)。每次喂养前了解胃内容物是否储留,如储留量超过进食量的50%,则停喂1次。储留量未超过进食量的50%,给予量应为进量减去储留量。

3 讨 论

低体重患儿抵抗力低,对体外循环及手术创伤的耐受性差,且病情变化快。术后观察护理要求及时准确,科学细致,严格控制出入量,维持循环系统稳定,正确选择呼吸模式和设置呼吸机参数,保持呼吸道通畅,注意神志、肢体活动,发现异常随时报告医生。此外控制体温、维持水电平衡、合理氧疗、营养支持等都是术后护理的重要内容。

[1]周新,陈宇清.机械通气波形分析与临床应用[M].上海:上海世界图书出版公司,2002:60.

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[3]郑红卫,林俊,何玉慧.小儿先天性心脏病术后并发脑栓塞1例[J].中国康复,2000,15(4):255.

[4]张晓燕,张穗,陈海燕,等.先天性心脏病低体重婴幼儿心脏手术的配合[J].华南国防医学杂志,2008,22(1):53.

[5]周俊.复杂性先天性心脏病患儿术后机械通气的护理[J].护理学杂志,2006,21(22):34.

[6]刘孟丽,林慧,巴宁,等.低体重婴幼儿先天性心脏病术后监护[J].华南国防医学杂志,2005,19(1):57.

[7]宋广玉.低体重婴幼儿先天性心脏病术后气管插管的护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(12):75.

[8]张红凤,蔡雷.95例先天性心脏病患儿手术后呼吸道的护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(6):65.