剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的临床探讨

丘峻朝 陈萍

近年来由于晚婚、高龄分娩的增多,B超技术的提高及剖宫产率的上升,术中遇到并发子宫肌瘤也增多。在剖宫产时,是否同时行子宫肌瘤剔除手术,争议较多,本文对我院近 9年来妊娠合并子宫肌瘤的病例进行回顾性分析,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年 1月至 2010年 7月在我院剖宫产2021例,剖宫产术中合并子宫肌瘤 43例,年龄最小 22岁,最大 37岁,平均 28岁,初产妇 38例,经产妇 5例。分成两组,其中剖宫产合并子宫肌瘤剔除术组为观察组,共 43例;随机抽取同期单纯行剖宫产者 43例为对照组,年龄 20～35岁,孕周 36～41周。肌瘤发现时间：孕前发现 8例,孕早期发现 6例,孕中期发现 3例,均经B超检查证实。26例于剖宫产术中发现。肌瘤类型和部位：肌壁间肌瘤 27例,浆膜下肌瘤 14例,阔韧带肌瘤 1例。单个肌瘤者 27例,占 61.9%。多个肌瘤者 16例,占 38.0%。肌瘤直径大小为 3.0～10.0 cm,平均为(3.5±0.5)cm。

1.2 方法 两组产妇均采用腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产手术,胎儿和胎盘娩出后,宫体注射缩宫素 10 U,同时静脉滴注林格氏液 500 ml加 10 U缩宫素。观察组浆膜下肌瘤和壁间肌瘤均在子宫切口缝合后行肌瘤剔除术。首先在瘤体的周围及基底部注射缩宫素 10 U。再根据瘤体与子宫的关系选用不同的肌瘤剔除术式。黏膜下肌瘤,血管钳钳夹瘤体基底部并切除后,用 1/0Dexon线缝合结扎止血;带蒂的浆膜下肌瘤,在瘤体的基底部做梭形切口,切除瘤体,局部用 1/0Dexon线缝合结扎止血;浆膜下或子宫肌壁间瘤,在瘤体处切开子宫浆膜或肌层达瘤体包膜内,做钝性分离剔除子宫肌瘤。浆膜下子宫肌瘤剔除后瘤体腔可用 1/0Dexon线连续缝合一层;多发性子宫肌瘤,临近的多发肌瘤尽量采取相近的一个切口,缝合时不留死腔,尽量减少子宫的手术创面。

1.3 统计学方法 计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 比较手术时间、术中出血量、产后24 h出血量、术后排气、术后恶露持续时间、术后住院天数等情况(±s)

表1 比较手术时间、术中出血量、产后24 h出血量、术后排气、术后恶露持续时间、术后住院天数等情况(±s)

观察组 对照组 P值手术时间 (53.3±18.6)min (41.3±16.6)min P＜0.05术中出血量 (270.2±60.5)ml (230.3±50.5)ml P＞0.05产后 24 h出血量 (289.9±55.2)ml (260.7±70.5)ml P＞0.05术后排气 (18.6±7.3)h (20.1±5.2)h P＞0.05术后恶露持续时间 (28±3)d (27±4)d P＞0.05术后住院天数 (6.6±0.7)d (7.1±0.5)d P＞0.05

3 讨论

子宫肌瘤(myoma ofuterus)由平滑肌和结缔组织组成,又称为子宫平滑肌瘤(leiomyoma of uterus)是女性生殖器宫中最常见的良性肿瘤。妊娠合并子宫肌瘤是产科常见并发症,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占肌瘤患者的 0.5%～1%,占妊娠的 0.3%～1.2%,由于肌瘤小,又无临床症状,孕前未做超声等辅助检查,不少患者在妊娠及分娩过程中被忽略,因此,子宫肌瘤合并妊娠的确切发病率不清楚,实际发病率远远超过以上数字[1]。本院妊娠合并子宫肌瘤发病率为 2.1%,略高于以上统计数据。

在剖宫产术中,对子宫肌瘤的处理,经典理论中不主张剖宫产同时行子宫肌瘤切除,原因主要有以下三方面[2]：①妊娠期子宫血供丰富,同时行子宫肌瘤切除会增加产后出血和感染的可能;②妊娠子宫肌瘤较软,与周围界限不清,增加手术难度;③产后子宫肌瘤可以变小。无需手术治疗。但如果剖宫产时将肌瘤留在子宫上继续定期观察,将给患者留下再次手术,甚至切除子宫的隐患,给产妇带来心理和精神上的痛苦,以及再次住院费用等负担。剖宫产同时做肌瘤剥除术可以使子宫肌瘤患者再次住院手术机率减低。从近期来看,肌瘤可影响子宫复旧,恶露明显延长,甚至造成继发感染。因此主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。既减轻了患者带瘤生活的心理压力,又保留了子宫,避免了因病情需二次手术给患者带来的痛苦。较大的肌瘤今后自行缩小的可能性很小,多数患者需继续随访治疗或再次手术,甚至发生肌瘤变性、感染等并发症。

因此,剖宫产同时做肌瘤剥除术是有积极意义的。而且较大的肌瘤必要时可以使用欣母沛(卡前列素氨丁三醇)以减少术中出血。近年剖宫产术同时行肌瘤剥除术已为医患双方接受。本文通过对 43例分析结果显示,剖宫产术中行肌瘤剔除术,除手术时间较对照组增多,出血量、产后 24 h出血量、术后排气、术后恶露持续时间、术后住院天数等与对照组比较无明显差异。但对于肌瘤基底部较宽大、位于宫角邻近大血管、阔韧带邻近子宫动脉和输尿管、宫颈邻近膀胱、子宫下段后壁等肌瘤,估计术中出血难以控制,或易损伤输尿管、膀胱,应根据手术医生经验、抢救条件、能力而谨慎对待[3]。当然,妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、DIC等危重患者,或术中因宫缩乏力失血较多的病例,以不剔除为好。对未予剔除肌瘤者,应在产后定期复查。因此,除特殊部位子宫肌瘤以外,剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤与单行剖宫产相比出血量及手术难度均无明显增加。总之,有经验的妇产科医生在剖宫产同时有选择的行子宫肌瘤剔除术可以说是安全可行的。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2000：2100.

[2] 乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志,20 01,1 7(3)：179-180.

[3] 向乾容.剖宫产术时子宫肌瘤剔除术58例分析.医学理论与实践,2007,20(2)：206-207.