掌骨牵引手法复位外固定架治疗青壮年桡骨远端粉碎性骨折

侯洪涛

青壮年桡骨远端粉碎性骨折多为高能量损伤所致,以腕关节伸直位损伤、关节面骨折、桡骨远端短缩移位为特点[1]。无论是闭合复位小夹板或石膏外固定,还是切开复位钢板或克氏针内固定均难以达到或维持有效复位和固定,因此疗效都不太满意。2007年 6月至 2009年 6月,应用掌骨牵引手法复位外固定架治疗青壮年腕关节伸直位桡骨远端粉碎性骨折12例,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男 11例,女 1例,年龄 23～36岁,平均 28岁。跌落伤 9例,交通意外 3例。合并颈椎损伤、股骨颈骨折、骨盆骨折并骶髂关节分离各 1例,合并股骨骨折2例、髋臼骨折 3例、股骨转子间骨折 4例。按 AO分类,C 1型 3例;C2型 5例;C3型 4例。均为腕关节伸直位损伤,掌倾角为-20°～ 0°(平均-10°),尺偏角为-20°～ 5°(平均-10°);伤后就诊时间 1～5d,平均 3.5d;伤后手术时间 7～10d,平均 6 d。

1.2 治疗方法 入院后行第 2、3掌骨骨牵引术,术后手法整复,屈腕尺偏位 2 kg持续牵引 1周,肿胀减轻后,术区常规备皮。麻醉生效后,取仰卧位,自第 2掌骨背桡侧切 2个长约 1 cm的切口,分离并牵开伸指肌腱[1],将 2枚 1.5 mmSchanz螺钉固定于第 2掌骨背侧偏桡 30°位;2枚 2.5 mm Schanz螺钉固定于桡骨干中段背侧偏桡 30°位。C型臂X线机透视下,进一步校正畸形,固定外固定架各螺栓。术毕。

1.3 术后处理 术后应用抗生素 48～72 h,第 2天行指间、掌指及肩肘关节主被动伸屈及前臂旋转活动。术后第4周及之后每 2周复查X线片,4～6周拆除外固定架行腕关节屈伸及相临关节功能锻炼,应用活血化瘀中药熏洗,促进腕关节功能恢复。螺钉与皮肤接触处术后第 2、4、7天清洁换药,之后每周换药 2次,钉孔渗出或汗液等污染后及时换药。

2 结果

本组全部获随访 6～24个月,平均 12个月。术后掌倾角5°～ 10°,平均 8°;尺偏角 10°～ 20°,平均 15°。 无钉孔感染及腕管综合征发生。骨折 5～8周临床愈合,平均 7周。腕关节Dienst功能评估标准[2]评定,优 8例,良 4例。典型病例如图。

3 讨论

青壮年桡骨远端粉碎性骨折往往合并其他部位更为严重的骨折或脏器损伤,应予以全面明确诊断并得到及时妥善处理。桡骨远端关节面是腕关节的重要组部分,桡骨远端粉碎性骨折发生后,若不能恢复基本正常的关节面和干骺端力线,将严重影响关节功能并导致关节疼痛。闭合复位石膏或小夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折,很难达到桡骨长度及关节面的良好复位,且难以维持复位效果而发生畸形愈合,形成创伤性腕关节炎。切开复位内固定,由于可供螺钉固定的大骨块较少,内固定往往不能有效维持复位效果。近年有报道,应用锁定钢板治疗桡骨远端粉碎骨折并取得良好临床效[3],但也有研究发现其与外固定架无明显区别[4]。手法复位后的持续掌骨骨牵引,通过拉紧腕关节周围韧带、肌肉和肌腱,形成骨折周围的生物夹板作用,不但有效维持手法复位效果,而且进一步校正折端移位。外固定架固定后利用其支撑及牵引作用,防止肌肉收缩和外力引起的骨折再移位,持续发挥软组织内夹板作用,有效维持复位效果。由于其不破坏折端血运,有利于折端愈合。王亦璁[5]认为,桡骨远端骨折,固定超过 4周对防止骨折再移位不起作用,相反影响腕关节功能恢复。对于桡骨远端粉碎性骨折,术后最早 4周平均 5周拆除外固定架行腕关节屈伸功能锻炼,不但有利于防止腕关节周围肌肉韧带的粘连,而且有利于腕关节匹配关系的重建。

术后固定于腕关节屈曲尺偏位,过度的屈曲位固定可能会引起腕管内压力增加。由于伤后有效的手法复位及1周的持续掌骨牵引,腕部肿胀基本消退,从而有效避免术后腕管综合征的发生。定期、及时钉孔换药,有效避免钉孔感染。

[1] 姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端的治疗策略.中华创伤骨科杂志,2004,6(10)：1118-1121.

[2] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,(338)：160-171.

[3] Wolf JC,Weil WM,Hand DP,et al.A biomechmaic comparison of an internal radiocarpal-spanning 2.4 mm locking plate and external fixation in a model of distal radius fractures.J Hand Surg[Am],2006,31(10)1578-1586.

[4] Westphal T,Piatek S,schubert S,etal.Outcomeafter surgery of distal radiusfracturs：no difference between external fixtion and OFIF.Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(8)：507-514.

[5] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2003：662.