胸腰椎骨折23例治疗分析

江水华，陈树祥，汤重喜，赵 华，周景福，刘 鹏

（徐州矿务集团第一医院骨科，江苏徐州 221131）

胸腰椎骨折尤其爆裂型骨折多由垂直暴力引起，损伤严重，多伴有椎管狭窄、脊髓神经根受压，治疗困难，治疗方法的选择直接影响到功能恢复。多数学者主张尽早手术内固定，稳定脊柱，恢复椎体高度、椎管管径、解除对神经压迫，即使对无脊髓损伤的脊柱骨折，治疗关键也是机械性稳定问题，采用坚强椎弓根内固定能提前功能康复[1]。我院自1999年以来，采用RF、AF、GSS 治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组共随访23例，其中，男15例，女8例，年龄18～65岁，平均36岁。致伤因素：坠落伤10例，车祸8例，砸伤5例。骨折分型：爆裂型。损伤部位：T11者 4例、T12 者 9例、L1 者 8例、L2者1例、L3 者1例。按Frankel 脊髓功能分级标准：A 级5例、B级4例、C 级8例、D 级3例、E 级3例。伤后至手术时间24 h内13例，1～7d 者 8例，7～14d 者 2例，术后随访时间 1个月～8年，平均18个月。23例均摄脊柱正侧位片及CT 检查，测量术前、后以及随访时伤椎前缘高度、Cobb′s 角、椎管正中矢状径，部分病例行MRI 观察脊髓损伤程度。

1.2 方法

所有手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，术中显露伤椎上下相邻节段关节突及横突，在C 形臂X 线机下定位，并安放4 枚椎弓根螺钉。合并椎管狭窄者先行椎管减压，部分病例另行侧前方直接减压，视RF、AF、GSS 不同设计原理完成生理前凸轴向撑开、间接复位等，最后安装横连杆，后外侧植骨融合，再次C 形臂X 线下观察复位情况。

1.3 影像学评估

本组23例患者摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X 线片，测量伤椎上下椎体前、后缘高度的均值）和后凸角（Cobb′s 角）。

1.4 Frankel脊髓评分标准

A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。

1.5 统计学方法

数据由SPSS 13.0 软件包进行统计学处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折复位情况

本组患者均获随访，平均随访1年半左右。测量术前、术后、随访时伤椎前、后缘高度、Cobb′s 角。经配对t 检验，各项指标术后与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），随访数据与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后骨折复位情况（±s）

表1 两组患者治疗前后骨折复位情况（±s）

t 值P 值伤椎前缘高度（%）Cobb's 角（度）指标 术前 术后53.5 ±16.7 31.2 ±9.4 84.2 ±13.3 5.1 ±2.7随访75.3 ±18.8 8.3 ±2.4 8.243 6.216＜0.05＜0.05

2.2 Frankel分级恢复情况

术前26例患者存在括约肌功能障碍，至随访时仍有3例患者存在括约肌功能障碍，见表2。

表2 23例术前及术后神经功能分级

2.3 并发症

本组23例患者在内植物取出前发生螺钉断裂3例，发生螺帽松动2例，且断裂、松动均发生在术后半年。三种方法，以GSS 方法治疗后并发症发生率较低，见表3。

表3 并发症情况（例）

3 讨论

胸腰椎爆裂型骨折治疗的关键是脊柱稳定性重建、椎管正常容积恢复。早期手术坚强椎弓根内固定能使椎体达到正常的生理前凸和前中柱高度同步恢复，同时由于前后纵韧带以及纤维环等充分伸展牵张，带动了移位并进入椎管的椎体后缘骨折块的复位，从而达到间接椎管减压的作用，且不干扰脊髓[2]。椎管矢状径的恢复为脊髓损伤恢复提供条件，再者保持脊柱稳定，预防再变位压迫脊髓，防止继发损伤[3]。对于完全截瘫患者，虽神经功能恢复差，由于恢复了脊柱稳定性，患者能早期翻身坐立，给护理和全身功能恢复带来极大方便，避免诸多并发症发生。

20 世纪70年代，椎弓根内固定应用于欧州骨科临床，由于其实用性，倍受青睐，内固定器械的设计日趋合理完善，相 继 推 出dick、Roy-camile、Steffee、CD、SF、RF、AF、GSS、USS、Diapason、Socon 等，各有优缺点。 我院应用 RF、AF、GSS治疗胸腰椎骨折疗效满意。RF（reduction fixation system）[4]由角度螺钉与螺杆组成，能同时对三柱复位固定，并且有三维空间的可调性，由于只固定伤椎上下各一个椎体，最大限度地保留了脊柱的运动功能，较lugue 优越，伤椎生理前凸的恢复主要根据椎体高度丢失程度选用特定的角度螺钉，其前部扇形张开得以实现，但角度螺钉调节受限制，万向关节易松动已很少使用。 AF（atlas fixation system）[5]继承了 RF 优点，同时解决了RF 角度螺钉U 型口使三维空间调节受限制的缺点，更无万向关节易松动的缺陷，调节方便，撑开加压仅需旋转正反螺纹支撑套筒，操作简化。术后松脱等并发症低，但是钉的设计中仍有应力过于集中于颈部的缺陷，增加了断钉的机会。GSS（general sprine system）[6]为近年来研制的通用型脊柱内固定系统，螺钉螺纹的剖面为上下外径一致的圆柱形，螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅，颈部趋光滑，而钉杆实心部分的纵剖面为锥形，减少了以往上下一致的螺纹结构引起的颈部应力过于集中、断钉发生率高的缺点，且避免了术中调节螺钉引起术后松动，减少了对螺钉周围骨质的破坏，使具有更强的锁固作用，但价格昂贵为其不足之处。

近年来，有专家认为，为了保留更多椎间活动功能，对骨质强度大、脊柱功能要求高的青壮年胸腰段骨折行单纯后路短节段内固定，不但能减少固定节段，因未融合，在取出内固定后可恢复局部节段的运动功能[7]，但容易发生内固定失败、椎高丢失进而导致后凸畸形，应慎重选择。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3 版.北京:人民卫生出版社,2001:781.

[2]唐天驷,钱忠来.我国脊柱外科的现状和发展前景[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(1):3-4.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2 版.北京:人民军医出版社,2003:615.

[4]邹德威.脊柱椎弓根螺钉的植入技术以及RF 手术要点[J].中国脊柱脊髓杂志,1994,4(5):227-229.

[5]邹德威,马华振.AF 三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志,1995,33(4):219-221.

[6]李书纲,邱贵兴,翁习生.通用型脊柱内固定系统椎弓根螺钉的生物力学测试[J].中华骨科杂志,2002,22(4):229-232.

[7]尹伟忠,倪斌.单纯后路短节段内固定治疗青壮年胸腰段骨折的中长期疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2010,17(12):979-981.