螺旋CT引导下经皮肺活检术的临床应用价值及安全性分析

刘仁水，郑大伟 ，吴世行

（1.湖南省怀化市第二人民医院呼吸内科，湖南怀化 418400；2.湖南省怀化市第二人民医院放射科，湖南怀化 418400）

螺旋CT 引导下经皮肺活检术是一种微创的检查手段，在基层医院应用日益广泛，其诊断正确率高，对肺内病变，尤其对恶性肿瘤进行准确病理学诊断有重要意义。现将我院2009年1～7月进行的螺旋CT 引导下经皮肺活检术66例患者的临床资料进行回顾性总结并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共66例，其中，男46例，女20例；年龄36～74岁，平均（52.00 ±5.56）岁。肺部病灶直径 1.5～16 cm，平均（4.9 ±0.5）cm，其中，大病灶（直径>2 cm）44例，小病灶（直径≤2 cm）22例；病灶离胸膜距离≤5 cm 39例，离胸膜距离>5 cm 27例，合并胸腔积液者4例。全部病例已行CT 扫描，30例行CT 平扫和增强扫描，有8例已行纤维支气管镜检查，未能获得有意义的组织标本进行明确的病理学诊断。肺活检术的适应证：均为目前的辅助检查还不能定性或不能达到开胸手术指征，需进一步明确肺内病变性质进行下一步治疗者。排除标准：①无法纠正的凝血性疾病；②严重的低氧血症；③血流动力学不稳定；④肺动脉高压；⑤伴有肺大泡的肺气肿；⑥病变太靠近大血管者。

1.2 方法

术前常规做凝血功能、血常规血小板计数、心电图，护理部护士进行术前心理护理，学会屏气动作，签署肺活检术知情同意书。在美国GE 公司Lightspeed 4 排螺旋CT 机引导下，离胸膜>5 cm 较深部位的肿块采用Bloodline 20gunge 侧槽手动切割活检针（意大利Bloodline S.P.A 公司生产），离胸膜≤5 cm 的肿块选用Bloodline 18gunge 侧槽手动切割活检针，根据术前已行CT 片及增强CT 片，仔细观察肿块的血供以及肿块与相邻血管的关系，处于上叶、肺门病变者采用仰卧位，中叶、下叶基底段和背段病变者多采用俯卧位。采用我科自制金属定位器10 cm×10 cm（即11 线×11 线距形）置于预穿刺部位用胶布固定，先行5 mm 层厚、5 mm 间隔CT 扫描，在CT 机上准确计算并记录进针点、角度及深度，用标记笔标记出最佳穿刺点，移去金属定位器。常规消毒皮肤、铺巾，2%利多卡因局麻至壁层胸膜处，持活检针从最佳穿刺点沿预定角度、深度进针，接近胸膜时嘱患者屏住呼吸，快速达到拟穿刺病变部位，再行CT 扫描，核实针尖刚好达到病变边缘，握住穿刺针割取组织标本，并置入10%甲醛固定液中，送检行组织病理学和细胞病理学检查。术毕常规复查胸部CT，观察气胸、肺出血等并发症，并平车送回病房严密观察2～4 h。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x ±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 病灶大小对最终临床诊断正确率的比较

其大病灶与小病灶患者的活检术的最终诊断正确率结果对比见表1。66例患者全部成功取到理想肉眼标本，成功率为100%，共取材156个，获得明确病理学诊断60例，其中，肺癌54例，分别为鳞癌28例，腺癌21例，未分化癌3例，小细胞癌2例，肺结核4例，炎性假瘤2例，诊断不明6例。其中44例大病灶患者：30例经手术后病理分型完全相符合，2例鳞癌患者经手术后证实病理分型为腺鳞癌，1例未分化癌术后证实为小细胞癌，3例在胸腔积液中找到相同病理分型的癌细胞，6例定期随诊发现肺内及其他脏器转移，1例肺结核患者抗结核化疗后病灶基本消失，1例诊断不清患者，经再次穿刺术后病理分型为分化好的胎儿型腺癌。22例小病灶患者：8例经手术后病理分型最终符合，1例鳞癌患者术后病理分型为腺鳞癌，2例腺癌患者手术后为腺鳞癌，2例炎性假瘤患者中均进行手术，1例符合，1例病理为高分化腺癌，1例未分化癌手术后为低分化腺癌，3例肺结核经抗结核化疗后病灶吸收消散，5例诊断不清患者2例再次肺活检术病理为肺炎，临床治疗后随访病灶明显缩小，1例为腺癌，2例拒绝再次肺活检术并失访。大病灶和小病灶活检术最终诊断正确率分别是93.02%（40/43）和70.59%（12/17），大小病灶患者的诊断正确率比较，差异有统计学意义（χ2=5.307，P<0.05）。

表1 大病灶与小病灶患者的活检术的诊断正确率结果对比

2.2 病灶大小及病灶离胸膜距离与活检术并发症发生关系的比较

活检术术后共发生并发症22例（33.33%），其中，气胸8例（12.12%），7例少量气胸未给予特殊处理，大量气胸（肺被压缩约50%）1例（1.52%），经胸腔穿刺排气术后方缓解病情，肺出血10例（15.15%），均为少量出血，未给予特殊处理，少量咯血2例（3.03%），咯血量均<10 ml，未给予处理停止，胸膜反应2例（3.03%），表现为头昏、出汗、面色苍白，1例经注射0.1%肾上腺素0.5 ml 迅速缓解，1例症状较轻者未行特殊处理自行缓解。大小病灶患者与活检术并发症的发生例数结果对比见表2，病灶离胸膜距离与活检术并发症的发生例数结果对比见表3。

表2 大病灶与小病灶患者与活检术并发症的发生关系比较[n（%）]

表3 病灶离胸膜距离与活检术并发症的发生关系比较[n（%）]

由表2、3 可知，大病灶与小病灶患者的年龄和性别方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。大小病灶的活检术的气胸发生率分别是11.36%（5/44）和13.64%（3/22），差异无统计学意义（χ2=0.071，P>0.05），肺出血发生率分别是 11.36%（5/44）和 22.73%（5/22），差异无统计学意义（χ2=1.473，P>0.05）。 病灶离胸膜距离≤5 cm和>5 cm 患者的年龄和性别方面比较，差异无统计学意义 （P>0.05），但其气胸发生率分别是5.13%（2/39）和 22.22%（6/27），差异有统计学意义（χ2=4.277，P<0.05），其肺出血发生率分别是 7.69%（3/39）和25.93%（7/27），差异有统计学意义（χ2=4.126，P<0.05），其咯血和胸膜反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本组病例无血胸、空气栓塞、肺内种植播散转移等并发症发生。

3 讨论

本研究结果表明，肺部病灶的直径大小是影响肺穿刺活检术诊断正确率的主要因素之一，病灶直径≤2 cm 诊断正确率为70.59%，明显低于病灶直径＞2 cm 的诊断正确率93.02%（P<0.05）。较小病灶的病理学最终临床诊断正确率较低，分析原因可能是：①小病灶的穿刺定位技术要求高，少许的偏离角度将会导致活检针偏离穿刺靶点，取到非常理想的标本有一定难度；②与肺内大病灶比较，小病灶为良性病变的几率偏大，肺活检术对恶性病变的特异度、正确率均高于良性病变；③小病灶易受部分容积效应的影响，当针尖紧邻病灶时易造成针尖已在病灶内的假象，可导致取到病灶周围组织的风险；④小病灶相对能够取到理想的组织标本偏小，给明确病理学诊断造成一定的困难。另外病变的性质是影响穿刺活检诊断正确率的另一主要因素，本组研究中恶性肿瘤经术后病理证实、胸液中找到癌细胞、随诊发现转移灶等共60例符合恶性病变诊断，对恶性病变的诊断正确率明显高于良性病变，分析原因可能是：良性病变诊断正确的标准是病理学确定良性病变如肺结核、肺炎、炎性假瘤等，需定期随诊与临床相符合，良性病变相对病灶直径较少，细胞之间结合较紧密，且变异型小，细胞形态特异性差，明确病理诊断时需要标本量较多[1]，而小病灶获得非常理想的组织标本亦较困难。故建议对于肺内小病灶（直径≤2 cm）进行活检术应该保持较谨慎的态度，术前充分告知患者其诊断正确率可能相对偏低，对指导临床治疗方向有一定的局限性。

关于并发症的问题：本组病例发生并发症22例（33.33%），以气胸和肺出血为主，与穿刺病灶的大小无关，而随病灶离胸膜距离的增加而增高，分析原因：病变离胸壁越远，穿刺对肺组织损害越大，气胸、肺出血发生率越高，而病灶直径的大小与活检术的并发症无明显关系[2]。笔者术前仔细阅CT 片，尤其是结合CT 增强扫描片，了解病变的血供以及病变与相邻血管关系，尽量避开清楚显示的大中型血管、肺大泡，防止大咯血、肺内大量出血的发生[3]。本组病例均为少量肺出血、少量咯血，仅发生1例大量气胸。对于离胸壁距离越远的病灶，对肺组织损害就越大，其可能穿刺到的大中型血管机会就愈多，故笔者建议更应该谨慎操作，最大限度地避免严重并发症的发生。术前在CT 引导下准确定位进针点、角度及深度有非常重要的作用，这样才能尽可能减少重复多次穿刺，造成反复损害肺组织及增加气胸和肺出血的几率。本组资料中2例胸膜反应的发生与患者的特异性体质有关，术前加强心理护理，避免过度紧张，配合医生进行屏气动作，并保持固定的体位进行穿刺术对减少并发症亦有非常重要的益处。

总之，在螺旋CT 引导下进行肺活检术安全性较高，气胸的发生率为12.12%[4]，少量肺出血发生率为15.15%，少量咯血发生率为3.03%，均未对患者造成严重损害，本组病例的最终临床诊断正确率为86.67%，与文献报道相一致[5]。与电视胸腔镜肺活检术比较，需全麻下操作，医疗费用昂贵，难以在基层医院广泛推广，而纤维支气管镜检查对中央性肺病变有较高的诊断价值，但对周围性肺病变诊断正确率并不高。经螺旋CT 引导有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病变的大小、形态、位置、病变的坏死空洞、与血管的解剖关系，能非常准确地确定好病变的进针部位、角度及深度，能最大限度地减少穿刺并发症，提高诊断正确率，是值得在基层医院广泛推广的一种检查手段。

[1]黄振国,张学哲,王武.影响CT 导引下胸部病变穿刺活检诊断正确率的因素分析[J].中华医学杂志,2002,82(22):1525-1528.

[2]李成州,刘士远,张电波,等.CT 引导经皮肺穿刺活检(附158例报告)[J].中华放射学杂志,1998,32(16):428.

[3]涂红缨,李淑玲.CT 引导下经皮肺穿刺活检和B 超引导下经皮肺穿刺活检在肺周围性疾病中应用的比较[J].中国实用医药,2010,5(16):71-72.

[4]何林,陈业通.CT 引导下经皮肺穿刺活检85例临床分析[J].微创医学,2010,5(2):115-116.

[5]张学哲.CT 引导下的胸部穿刺活检[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(4):195.