微泵输注琥珀胆碱和瑞芬太尼静脉麻醉用于腹腔镜手术的研究

熊 凯 ，赵文辉

（1.南昌大学第四附属医院，江西南昌 330000；2.江西省中医院，江西南昌 330006）

当前国内大多数医院采用静吸复合全麻，靶控输注或微泵持续输注瑞芬太尼、丙泊酚静脉麻醉，术中间断静注维库溴铵或其他非去极化肌松药用于腹腔镜手术，国内外有大量的文献报道；但瑞芬太尼、琥珀胆碱麻醉诱导，微泵持续输注实施静脉麻醉用于腹腔镜手术，国内未见报道。笔者比较了两种方法在腹腔镜手术术毕的恢复情况：自主呼吸恢复时间（停麻醉药到有自主呼吸的时间，使用肌松拮抗药者以15 min计）、T1恢复至基础值75%的时间、苏醒时间（停麻醉药到患者呼之睁眼的时间，使用催醒剂者以15 min 计）、拔管时间（停麻醉药到拔气管导管的时间）、定向力恢复时间（停麻醉药到能说出本人姓名的时间），现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择腹腔镜下胆囊切除术、阑尾切除术及妇科异位妊娠切除术、子宫肌瘤剥除术等手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～50岁，体重在理想体重±20%范围内，心、肺、肝、肾功能无异常。依照麻醉用药及输注速率不同随机分为三组，每组20例。Ⅰ、Ⅱ两组为琥珀胆碱、瑞芬太尼静脉麻醉组；Ⅲ组（对照组）：咪唑安定、芬太尼、维库溴铵、异氟醚静吸复合全麻组。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg，患者入手术室后连续无创监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2）；采用 TOF-Watch SX 肌松监测仪（Organon 公司，荷兰）监测肌松，表面电极置于右前臂尺侧近腕处，加速传感器固定在拇指上，用四个成串刺激（TOF），频率为 2 Hz，电流为 50 mA，每个成串刺激间隔 15 s。开放上肢静脉通路，静滴乳酸钠林格液 10 ml/（kg ·h），静脉注射咪唑安定0.12 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 行麻醉诱导，患者入睡后行辅助或控制呼吸，并校准肌松监测仪，随后静脉注射琥珀胆碱1.5 mg/kg（Ⅰ、Ⅱ两组）或维库溴铵0.1 mg/kg（Ⅲ组），达满意肌松后行气管插管，接麻醉机行间歇正压通气，分钟通气量为 80～100 ml/kg，呼吸频率（f）气腹前 12次/min，气腹后 15次/min，吸呼比（I∶E）1∶2。

麻醉维持：Ⅰ组，微泵持续输注琥珀胆碱（琥珀胆碱500mg＋0.9%氯化钠注射液至 50 ml，浓度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼（瑞芬太尼1 mg＋0.9%氯化钠注射液至50 ml，浓度20 μg/ml）20 μg/（kg ·h）；Ⅱ组，0.5%利多卡因复合琥珀胆碱（琥珀胆碱500 mg＋2%利多卡因12.5 ml＋0.9%氯化钠注射液至50 ml，浓度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼 20 μg/（kg ·h）；维持血流动力学变化在基础值±20%范围内，以手术刺激导致的循环波动作为反映麻醉（镇痛）效果的间接指标，如BP、HR 上升超过基础值的20%，追加瑞芬太尼20 μg；Ⅲ组（对照组）：持续吸入异氟醚，调节异氟醚挥发罐的刻度在2%～3%范围内，如BP、HR 上升超过基础值的20%，追加芬太尼25～50 μg 加深麻醉。三组患者根据术中出血情况适当补充胶体液，术中收缩压低于基础值的80%或90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），减慢瑞芬太尼的输注速率或降低异氟醚的浓度，必要时静注麻黄碱5～10 mg；如心率≤55次/min，静注阿托品 0.3～0.5 mg。

术中连续TOF 监测，Ⅰ、Ⅱ两组保持恒速输注，间断追加琥珀胆碱10 mg；Ⅲ组间断追加维库溴铵1 mg，维持T1在基础值的5%～10%。

放CO2气体时停用异氟醚、瑞芬太尼、琥珀胆碱等麻醉药。术毕符合拔管条件（患者听从指令，抬头和抬臂能持续5 s，脱氧时SpO2在95%以上）拔气管导管。术毕实验组患者呼吸、意识自主恢复；对照组如术毕15 min 自主呼吸弱或者不规则，静注新斯的明、阿托品拮抗维库溴铵残余作用，术毕15 min呼之不睁眼则静注佳苏仑催醒。

1.3 统计分析

统计分析用SPSS 13.0 统计软件处理，统计学结果以均数±标准差（x ±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

自麻醉诱导始至手术结束停麻醉药后，患者自主呼吸恢复、苏醒、拔管、定向力恢复的时间以及佳苏仑使用例数。

2 结果

三组患者的年龄、身高、体重、ASA分级和手术时间无明显差异（P＞0.05）。自麻醉诱导始至手术结束停麻醉药后，患者自主呼吸恢复、苏醒、拔管、定向力恢复的时间，Ⅰ、Ⅱ两组明显优于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。佳苏仑使用例数Ⅰ、Ⅱ两组亦明显少于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 三组患者自主呼吸恢复、苏醒、拔管、定向力恢复的时间比较（min）Tab.1 Comparison of recovery time of autonomous respiration,analepsia,extubation and recovery time of orientation of patients among threegroups(min)

表2 三组佳苏仑使用例数比较Tab.1 Comparison of the amount of patients usingdoxapram among threegroups

3 讨论

腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而得以广泛应用，但术中CO2气腹以及手术体位对呼吸、循环系统及内环境有很大的影响，增加了麻醉的风险和管理难度；而且腹腔镜手术操作从切皮到进腹腔建立气腹，腹腔内操作完毕、放气、关腹膜到手术结束，均须在短时间内完成，因此对麻醉要求较高。麻醉诱导迅速（镇痛、肌松作用起效快）；术中镇痛完善、肌松良好；术毕肌松作用消退快，自主呼吸恢复良好，患者苏醒迅速且透彻，从而可减少术后低氧血症等并发症的发生，提高麻醉的安全性。

腹腔镜手术CO2气腹及手术体位对循环和呼吸造成的扰动相当复杂，扰动幅度大。气腹及体位可导致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低；而且气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌，对心血管系统产生明显的兴奋作用，明显增高外周血管的阻力。同时气腹使膈肌上抬，压迫肺，造成限制性通气障碍；CO2快速大量吸收入血会造成呼吸性酸中毒；CO2对心血管系统也存在兴奋作用。因此手术风险主要源于CO2气腹。

瑞芬太尼（Remifentanil）是最新的“超短效”高选择性μ型阿片受体激动剂，因含有一个酯的结构，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，药效强（约为芬太尼的1.34倍），起效迅速（单次注射后1.5 min 即达作用高峰），其突出的优点是持续输注半衰期（context-sensitive half-time，t1/2cs）短（3～5 min），不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间仅需3～5 min，即使以最大有效速率输注，停药后仍无恢复延迟之虞，故无需手术结束前逐渐减量或提前停药，而且其消除不受肝、肾功能的影响。

琥珀胆碱（Succinylcholine）是现今临床应用的唯一一种去极化肌松药，有起效快、作用迅速完善和时效短等优点。以3～6 mg/（kg ·h）的速率持续静注可维持长时间肌松，停药后短时间内肌松作用自行消退。

瑞芬太尼单次大剂量或快速输注可引起胸壁肌肉僵硬而导致通气困难，诱导时静注咪唑安定可有效防治胸壁肌肉僵硬的发生，琥珀胆碱的肌松作用能拮抗胸壁肌肉僵硬，维持肌松，保障通气；瑞芬太尼兴奋迷走神经，抑制窦房结，阻滞β受体及直接松弛血管平滑肌的作用，可引起心率减慢和低血压；琥珀胆碱可兴奋窦房结心脏毒蕈碱样受体产生窦性心动过缓，瑞芬太尼与琥珀胆碱合用可能加重心动过缓的发生。因此，麻醉期间必须持续监测生命体征（BP、HR、ECG、SpO2），根据术中出血情况适当补充胶体液，如术中收缩压低于基础值的80%或90 mm Hg，减慢瑞芬太尼的输注速率或降低异氟醚的浓度，必要时静脉注入麻黄碱5～10 mg；心率≤55次/min 时，静脉注入阿托品0.3～0.5 mg。

有关研究表明，瑞芬太尼、琥珀胆碱的副作用与剂量及输注速率密切相关，呈剂量依赖性；本方案的剂量和输注速率适中，引起严重并发症的可能性小。

纵观腹腔镜手术及麻醉的风险，只要麻醉方法选择适当，麻醉药物使用合理，持续的生命体征监测，细致的观察，及时的对症处理，就能将风险降至最小，保证麻醉安全有效，术毕麻醉恢复时间明显缩短。此麻醉方法可推广应用于其他时间短的手术，尤其适合于那些还不具有麻醉废气排除系统等相关设备的医院推广应用。

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