57例糖尿病合并高血压患者降压治疗临床分析

李红梅

糖尿病与高血压关系密切,糖尿病并发高血压为糖尿病史常见并发症之一,二者均可加速冠心病、脑卒中和肾功能恶化,两者合并存在显著增加患者心血管危险,是冠心病致死的主要危险因素。并发肾脏损害时,高血压患病率高达70%～80%[1]。其危险远远超过高血脂,肥胖、吸烟和家族患病史等其他危险因素的影响。1型糖尿病早期血压可正常,多年后合并微血管病,可发生糖尿病肾病,使血压升高,属肾型高血压。2型糖尿病也可发生肾病,但糖尿病往往较早与高血压并存,多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害,属于心血管危险的高危群体[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2001年—2009年糖尿病合并高血压患者57例,年龄36岁～8 0岁,平均50岁。女性32例(56.1%),男性 25例(43.9%)。糖尿病病程1年～30年。高血压发病在先38例(66.7%),肾病 27例(47.4%),肥胖43例(75.4%),冠心病25例(43.9%),高脂血症 28例(49.1%),脑梗死15例(26.3%),家族史10例(17.5%),有明确吸烟史 21例(36.8%)。

1.2 诊断标准 高血压分3级,1级高血压(轻度):140/90 mmHg≤血压＜160/100 mmHg;2级高血压(中度):160/100 mmHg≤血压＜180/110 mmHg;3级高血压(重度):血压≥180/110 mmHg;单纯收缩期高血压:收缩压≥140 mmHg,舒张压＜90 mmHg。

1.3 治疗方法 选取57例已确诊为高血压糖尿病患者,年龄36岁～80岁,糖尿病病程1年～30年,给予降糖等综合治疗,使血糖控制良好。高血压病程1月至20年。所有患者选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂及α受体阻滞剂治疗。ACEI 20例,CCB 25例,β受体阻滞剂10例,ARB 37例,利尿剂5例。随机分为3组,A组(11例)为单一用药;B组(20例)为二联用药;C组(26例)为三联用药。

1.4 观察指标 用药后每日监测血压2次(07:00～08:00,16:00～17:00),2周治疗后血压达标。若血压仍≥160/90 mm-Hg为血压控制不理想者。

表1 3组治疗前后血压水平(±s)

表1 3组治疗前后血压水平(±s)

组别 n 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)A组 治疗前 11 140～170 90～100治疗后 10 110～1501) 70～951)B组 治疗前 20 150～190 90～110治疗后 19 125～1751) 70～1001)C组 治疗前 26 150～220 100～130治疗后 24 125～1801) 75～1001)注:与同组治疗前比较,P＜0.01。

1.5 病例完成情况 共观察6个月,有4例患者退出研究。2例服药1月后仅饮食控制、运动及戒烟酒,健康的生活方式,血压即可达标。明显药物反应1例,1例失访。

2 结 果

2.1 3 组治疗前后血压情况 本研究中1级～2级高血压病患者占多数50例(87.7%),3级较少仅7例(12.3%)。用药后每天监测血压2次。中青年糖尿病合并高血压患者的行为和药物治疗目标血压是130/80 mmHg以下。而老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进,逐步达标,血压控制标准适当放宽,140/90 mmHg为治疗目标,以避免血压骤降引起血压供血不足。

2.2 药物不良反应 服用CCB者颜面潮红3例,牙龈增生明显2例,服用ACEI者干咳5例。详见表1。

3 讨 论

2005年中国高血压防治指南将1级高血压(140～159)/(90～99)mmHg合并有糖尿病者列为心血管事件发生的高危组,在初始用药选择方面,根据个人情况,结合社会经济情况,根据我国现状,在生活方式改善的基础上,选择合适的降压治疗。多数学者认为肥胖、吸烟、高血压、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗是密不可分的[3]。积极控制糖尿病,尽量改善机体组织对胰岛素的敏感性,有效地控制血压,使之达到正常范围内。尽量避免使用影响胰岛素代谢的降压药物,如利尿剂(双氢克尿噻)等。而对糖尿病合并高血压者,应坚持控制体重,适当运动和饮食疗法等非药物治疗的基础上进行药物治疗[4]。目前常用的降压药物有6种:血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,β受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,利尿剂及α受体阻滞剂。降压机制:①ACEI对1型糖尿病患者能延缓肾脏并发症的进展,ARB和ACEI能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿,但高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄者禁用。血肌酐超过3 mg患者使用时需谨慎。对糖、脂代谢无不良影响。②CCB目前临床降压主要使用长效二氢吡啶类,对肾脏有保护作用,可延缓糖尿病肾病的进展,降压平稳、持久,有靶器官保护作用。对糖、脂代谢无不良影响。③β受体阻滞剂,可用小剂量,选择性较高剂量忽然停药时可导致撤药综合征,并且增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长治疗过程中的低血糖症。④利尿剂推荐在 ARB和ACEI降压治疗不理想时,可加用小剂量利尿剂,如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5 mg～25 mg,以避免对血脂和血糖的不利影响。对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者慎用利尿剂。⑤α受体阻滞剂治疗,对糖、脂代谢无不良影响。但由于可引起体位性低血压,尤其是老年患者,除非血压控制不佳或由前列腺肥大,一般不用该药。ACEI或ARB作为治疗糖尿病合并高血压的一线药物,当单一药物有效时可优先选用。当需要联合用药时,也应当以其中一种为基础,若患者不能耐受,二者可以互换。利尿剂、CCB、β受体阻滞剂作为二线药物或联合用药。糖尿病并发高血压的血压控制目标比非糖尿病高血压更严格,其目的是为了延迟或控制糖尿病性肾病的进展,减少心血管并发症,以控制在130/80 mmHg以下为宜。

对于高血压合并糖尿病的患者,应尽早联合采用降压药物,联合应用不同降压药物治疗高血压,既可避免单一药物增大剂量引起不良反应,又能显著增加降压效果。

[1]华琦.高血压治疗新进展[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(2):86.

[2]叶任高.陆再英.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:247-259.

[3]夏小明.高血压与糖代谢异常[J].临床心血管杂志,2002,8(3):185.

[4]杨晓智,曾和松.糖尿病合并高血压的降压治疗[J].实用新医学,2007,8(6):553.