运动诱发心肌缺血对QT离散度的影响

李 杰

QT离散度(QTd)用以反映心室肌复极的不均一性,运动可加重病变区域缺血,使心肌复极时间延长,心肌电不稳定性加重。心肌缺血者心律失常和心脏性猝死的发生与运动密切相关[1-3],因此运动引起QTd异常可促进室性心律失常的发生[4],本文通过分析冠心病(CHD)病人与冠状动脉正常者平板运动试验(ET T)前及运动高峰时十二导联心电图QTd的变化,探讨QTd在ETT中的意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 在我院临床诊断或疑为CHD者96例,冠脉造影(CAG)前或后1个月行ETT,入选前除外心脏瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、肾损害、心房颤动、左右束支阻滞、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以内的病人以及服用地高辛及抗心律失常药物者。根据CAG结果分为CHD组和对照组,CHD组51例,男48例,女 3例,年龄 34岁～74岁(55岁±9岁),所有病人至少1支主要冠状动脉或主要分支狭窄≥50%即诊断为CHD。对照组45例,男38例,女 7例,年龄 30岁～70岁(51岁±10岁),CAG正常。两组年龄、性别、运动前心率、运动前收缩压、舒张压、运动高峰收缩压、舒张压均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 平均运动试验 使用美国M arpuette公司生产的运动平析仪,采用多级Bruce方案,运动过程中连续监测V1、V5及aVF导联,运动及恢复期每3 min记录1次十二导联心电图。运动终止即刻记录1次十二导联心电图。每级结束前测量血压1次。阳性判断标准:①J点后60 ms ST段水平型或下斜型压低≥1 mm;②J点后60 ms ST段缓慢上斜型压低≥2 mm。

1.3 QTd测量方法 所有病人分别测量运动前及运动高峰时十二导联心电图的QTmax和QTmin;每次测量的导联数不小于8个,以T波与等电位线交点,T波与U波之间的切迹,或T波降支切线与等电位线的交点作为QT间期终点。各导联连续测量3个QT间期取其平均值,QTd=Qtmax-Q Tmin。

1.4 统计学处理 采用Graph Pad Pnsm软件进行统计分析,两组比较采用t检验,3组比较时因方差齐,进入单因素方差分析,用Newman-keuls检验作两两比较。

2 结 果

2.1 两组运动高峰时心率比较 CHD组运动高峰时心率为(139±21)/min,对照组为(153±13)/min,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组运动前及运动高峰时QTd变化(见表1)

表1 两组运动前及运动高峰时QT离散度变化(±s) ms

表1 两组运动前及运动高峰时QT离散度变化(±s) ms

组别 运动前 运动高峰对照组 24.22±15.15 23.11±14.43 CHD 组 47.84±11.192) 62.16±10.451)2)与同组运动前比较,1)P＜0.01;与对照组比较,2)P＜0.01

2.3 冠状动脉病变、运动与QT离散度关系(见表2)

表2 冠状动脉病变、运动与QT离散度关系(±s)ms

表2 冠状动脉病变、运动与QT离散度关系(±s)ms

冠脉病变 n 运动前 运动后单支 21 39.52±8.05 50.62±8.89双支 17 51.76±8.83 62.35±9.701)三支 13 56.15±9.61 69.63±10.381)与单支比较,1)P＜0.01

2.4 运动试验Q Td变化与冠状动脉造影结果 对照组45例,ETT阳性16例,阴性29例;CHD组51例,阳性 41例,阴性10例。ETT对 CHD诊断的敏感性80.4%,特异性64.4%,预测准确性72.9%。以 QTd≥50 ms为CHD的诊断标准,对照组阳性5例,阴性40例;CHD组阳性44例,阴性7例。敏感性86.2%,特异性88.9%,预测准确性87.5%。

3 讨 论

本组通过CAG证实CHD病人运动时的QTd较对照组显著增加(P＜0.01)。运动前双支及3支病变QTd大于单支病变(P＜0.01),3支病变QTd大于双支病为QTd,但无统计学意义,可能与样本例数较少有关,运动后双支病变QTd大于单只病变(P＜0.01),三支病变QTd大于双支病变及单支病变(P＜0.01),此结果与文献[5]研究结果相符,以上说明QTd与冠状动脉病变严重程度呈正相关。

有报道CHD者心脏负荷试验前后的QTd有明显变化,即CHD病人运动后Q Td显著增加,本观察测量了51例CHD病人的ETT前及运动高峰时的QTd,发现运动高峰时QTd较静息时显著增加(P＜0.01),而对照组运动前与运动高峰时QTd无统计学意义(P＞0.05)。为了消除心率快对Q Td的影响,Sporton等[6]测定了心房起搏前后CHD者的Q Td亦显著增加(P＜0.01),对照组变化不大,提示QTd可反映CHD病人的缺血程度,因为CHD者ETT中病变局部供血减少、心肌复极化过程延长、复级时间不均匀程度增加,从而加重了心电的不稳定性。

ETT是CHD者常用的无创检查之一,但其对CHD诊断存有一定的假阳性和假阴性[7]。本研究以运动中QTd≥50 ms为标准,诊断CHD的敏感性、特异性、预测准确性均较ETT中心电ST段改变更为敏感而特异,也更具有诊断价值。此结果与文献相符[8]。

[1]Cobb LA,Weaver DW.Exercise:A risk for sudden death in patients with coronary heart disease[J].J Am Coll Cardiol,1986,7:215-219.

[2]Siscovick DS,Weiss NS,Fletcher RH,et al.The incidience of primary cardiac arrest during vigorous ex ercise[J].N Engl J Med,1984,311:874-877.

[3]Kannel WB.Exercise and sudden death(editorial)[J].JAMA,1982,248:3143-3144.

[4]Roukema G,Jagmeet P.Effect of exercise-induced ischemia on Q T interval dispersion[J].Am Heart J,1998,135:88-92.

[5]Darbar D,Luck J,Pavidaon N,et al.Sensitivity and specificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with peripheral vascular disease[J].Br Med J,1996,312:874-877.

[6]Sporton S,Taggart P,Ssutton PM,et al.Acute ischemia:A dynamic influence on QT dispersion[J].Lancet,1997,349:306-308.

[7]吴学思,刘文娴,吕树铮,等.平板运动试验和潘生丁负荷试验对CHD的诊断意义[J].中华心血管病杂志,1996,24:293-295.

[8]张群林,葛永贵,王玮,等.QT离散度在冠心病运动试验中的意义[J].中华心血管病杂志,1998,26:198-199.