冠脉血流显像技术及hsCRP检测无创评价X综合征患者心肌微血管功能

陈 彬,吴瑞霞,曹 政,张文君,王 玮,吕 军,华先平,杨 勇,陈平英

X综合征是指一组具有劳力性心绞痛症状、运动试验阳性、冠状动脉造影(CAG)正常,并排除冠脉痉挛及可引起心电图心肌缺血改变的其他器质性心脏病的症候群[1]。因CAG所显示的冠状动脉血流状态不能完全反映微血管水平的心肌灌注,而后者才是决定心肌细胞能否得到充分血氧供应的重要因素。许多研究已证实其病理生理学基础是冠状动脉微循环结构或功能异常,冠脉血流储备(CFR)降低,从而导致心肌缺血[2]。因此评价X综合征患者的冠状动脉微循环功能,尤其是CFR这一反映冠脉微循环潜在储备能力的指标具有重要临床意义。本文应用经胸CFI结合腺苷药物负荷试验对X综合征的CFR进行评价,并测定X综合征血清炎症标志物高敏C反应蛋白(hsCRP)浓度,探讨X综合征患者的CFR的变化,来进一步评价X综合征患者微血管功能,并探讨其与炎症反应之间的关系,以及探讨经胸冠脉血流显像技术(coronary flow imaging,CFI)无创测量CFR的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年9月—2009年9月在我院行CAG检查的患者中入选 X综合征患者20例,年龄(46.0±6.3)岁。体重指数 23.0 kg/m2±3.6 kg/m2;总胆固醇 4.1 mmol/L±0.9 mmol/L;三酰甘油1.8 mmol/L±0.4 mmol/L;收缩压 130 mmHg±10mmHg;舒张压84mmHg±6mmHg;吸烟32%。入选标准:有典型心绞痛症状、心电图有心肌缺血表现(成组导联ST段水平或下斜性下移≥0.1 mV)而CAG正常者,并排除冠脉痉挛患者,糖尿病、心肌病等可引起心肌微血管病变的患者。正常对照组22名,年龄(47.0±6.2)岁;体重指数22.0 kg/m2±3.8 kg/m2;总胆固醇 4.1 mmol/L±0.9 mmol/L;三酰甘油 1.7 mmol/L±0.5 mmol/L;收缩压 132 mmHg±7 mmHg;舒张压82 mmHg±6 mmHg;吸烟34%。入选标准:来自我院体检中心的心电图正常且无任何器质性疾病的正常人群。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 仪器与试剂 采用GE Vivid-7型超声诊断仪,M3S探头,探头频率2繁MHz～5 M Hz。美国雅培公司Aeroset型全自动生化分析仪及hsCRP试剂盒。

1.3 方法

1.3.1 CFR检测 行常规超声心动图检查后将超声诊断仪转换到冠状动脉血流显像模式,探测冠状动脉左前降支远端信号,然后将脉冲多普勒取样器放置在该处,如果多普勒声束方向与冠状动脉血流夹角＞30°,应采用角度校正,调整取样线角度,使血流方向与取样线方向尽可能平行,固定好切面,记录3个～5个心动周期的冠状动脉血流速度频谱,保持探头位置不动。然后经静脉注射腺苷注射液(沈阳光大制药有限公司生产,供诊断用,每支90 mg)140 μ g/(kg◦min),6 min内推注完毕,再次重复上述检查,记录最大扩张状态下的冠状动脉血流速度频谱。测量指标:基础状态舒张期平均流速(bMDV),最大扩张状态舒张期平均流速(hMDV),CFR:为最大扩张状态舒张期平均流速与静息状态舒张期平均流速的比值。检查过程中要监测受检者的血压、心率及心电图,若受检者出现胸闷、脸红、呼吸加速等不良反应,一般可以耐受,可继续给药。若受检者出现明显心绞痛或心电图ST段持续压低几分钟不缓解或房室传导阻滞时,应停止给药,必要时静脉推注氨茶碱。检查过程中持续心电、血压监测,备好氨茶碱、异山梨酯(消心痛)等急救药品及心电图机等器械。

1.3.2 HsCRP检测 ①标本:所有研究对象均空腹抽取肘静脉血4 mL(抽血前停用阿司匹林及他汀类药物5个半衰期),待血清析出后,以2 500 r/min离心10 min,分离出血清,以-20℃冰箱保存待测。②仪器:美国雅培公司Aeroset型全自动生化分析仪。③试剂:hsCRP试剂盒及配套的校准品购自武汉中太生物技术有限公司,产品编号为YZB/鄂0586-2008,灵敏度0.1 mg/L,变异性:对同一个样本重复测定5次,其CV值≤10%。检测方法:血清hsCRP浓度采用乳胶增强透射免疫比浊法在全自动生化分析仪上检测。

2 结 果

42例患者行冠状动脉彩色多普勒检查,全部获得满意的左前降支的彩色多普勒血流信号。其中10例患者在静脉推注腺苷后出现胸闷、心悸等不良反应,持续时间小于8 s,腺苷推注完毕后均可自行缓解。正常对照组血清hsCRP为1.4mg/L±0.3 mg/L,X综合征组血清hsCRP为3.5 mg/L±0.6 mg/L,较正常对照组明显升高(P＜0.01)。

X综合征组与正常对照组之间冠状动脉血流参数的比较显示CFVR值在两组之间差异有统计学意义。详见表1。

表1 两组患者CFR值比较±s)

表1 两组患者CFR值比较±s)

组别 bMDV(cm/s) hMDV(cm/s) CFR值X综合征组 21.42±5.31 50.8±16.52 2.35±0.32正常对照组 19.9±3.641) 67.1±0.931) 3.37±0.351)与正常对照组相比,1)P＜0.01

3 讨 论

目前CFR测量方法分为有创性和无创性两大类,前者包括开胸或心导管使用冠脉内电磁血流计、连续热稀释、多普勒测定或数字减影视频密度法等,后者包括平面核素心肌显影、单光子散发计算机断层扫描、核磁共振、造影超声心动图及经食管超声心动图等。但这些方法多要求有创或介入性的技术、大型精密的仪器、庞大的脱机数字处理能力等,而经胸CFI是一种更为简便、有效的无创性评价CFR的方法。杨娅等[3]研究结果显示,经胸CFI测量冠状动脉左前降支远端的血流速率及CFR与冠脉内多普勒技术的测量结果高度相关,可准确反映前降支的血流动力学变化。

许多动物实验和人体实验已经证明,冠状动脉血流量和冠状动脉血流速度呈线性相关[4],故血流速度储备能反映冠脉血流量储备。腺苷等为临床研究常用的测定CFR用药,能选择性地扩张冠状动脉阻力血管,而对心外膜较大的冠状动脉影响较小[5],是一种理想的血管冠脉微血管扩张剂量。黄润清等[6]研究表明:冷加压试验后X综合征患者CFR功能减退,而含服硝酸甘油片后CFR与正常对照组无统计学意义,说明X综合征患者非内皮依赖性扩张功能基本正常,主要是内皮依赖性舒张功能减退,这与其内皮功能受损有关。郑卫星等[7]研究发现X综合征患者血管内皮细胞受到损伤后可导致其功能的变化,使收缩和舒张因子平衡失调,尤其是ET-1的释放增加,内皮受损伤的血管对收缩因子的敏感性增加,使内皮依赖性舒张功能减退,血管扩张的储备功能降低,提示X综合征的发病机制可能与冠状动脉扩张储备能力下降有关。Galiuto等[8]通过心肌声学造影观察到X综合征患者冠脉储备功能明显减退。丁荣晶等[9]应用核素心肌灌注显像对20例X综合征患者进行了观察,结果发现有90%的患者存在负荷后心肌灌注异常。Wohrle等[10]通过M RI检测到X综合征患者心肌微血管储备功能减退,均与本研究结果一致。

本研究发现X综合征患者血清hsCRP水平明显高于正常对照组,X综合征患者存在一定程度的炎症反应,影响心肌微血管内皮功能。

在X综合征患者,炎症反应可能通过以下机制影响心肌微血管功能:①炎症反应后氧化应激导致NO生物活性减低和合成减少[11]。②炎症反应能上调血管紧张素I型受体的数量,从而导致冠状动脉微血管阻力增加,储备功能下降,出现心肌缺血事件[12]。而血管紧张素转换酶抑制剂能改善X综合征患者内皮功能,使hsCRP水平下调[13]。③炎症反应可使凝血恶烷(血栓素)A2、单核细胞趋化蛋白-1的生物学活性升高[14],可导致血小板聚集活性增加,从而使冠状动脉阻力增加,血流速度减慢,血流量减少,CFR下降。

在X综合征患者,用他汀类治疗能降低炎症反应,还能改善CFR,从而降低发生冠状动脉疾病的危险性,减少心肌缺血发作[15],进一步说明炎症反应与此类患者心肌缺血相关。因此,对X综合征患者,即使冠状动脉造影结果正常,他汀类药物的治疗也非常重要,可以减少今后发生心血管事件的机会。

本研究中,因多普勒角度校正不同,无法比较静息或最大冠脉扩张状态下的血流速度的绝对值。多普勒技术测量的是速度而非血流,但研究表明腺苷并未明显扩张血管内径,故可忽略冠脉口径的细微变化,因此冠脉血流速度的改变可近似地反映冠脉血流量的改变。综上所述,在无明显冠脉大血管病变的情况下,CFR是评估冠脉微血管功能的一项理想指标。本研究为X综合征患者评估冠脉血流储备提供了无创、简便、实用的检测手段,对临床进一步确诊X综合征及指导其治疗具有一定的指导意义。

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