三种麻醉方式在小儿食管异物取出术中的效果

刘晓慧

小儿呼吸道由于异物的堵塞和刺激，常见缺氧、气道痉挛、呼吸困难，重者处于严重窒息状态。尽管纤维支气管镜可用于诊断和部分病例的异物取出，但大部分病例需要硬质支气管镜取出异物。术中憋气、气道痉挛时有发生，甚至可导致严重缺氧，危及生命［1］。术中除了要有良好镇静、肌肉松驰、抑制咽喉和咳嗽反射之外，更主要的是保证呼吸道通畅不发生缺氧而致死。我院2007～2010年共收治68例小儿气管异物，现就麻醉处理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 68例气管、支气管异物患儿，男42例，女26例，最大年龄7岁、最小年龄8个月，其中1岁以内26例，1～2岁12例，2～3岁8例，3～9岁12例。入手术室时异物吸入最长时间约15 d，最短10余min。吸入的异物有:花生米、瓜子、笔帽、玩具等。入手术室明显紫绀达18例，呼吸困难、意识淡漠、发绀的危重病例3例。

1.2 方法 术前心率大于100次/min的患儿均不用术前药。患儿入手术室后，按抚在手术台上。立即行面罩吸纯氧，同时监护生命体征:SPO2、ECG，开放静脉。待患儿血氧饱和度升高后，静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg。患儿入睡后，将肩部垫起头略后仰，以保持呼吸道通畅。A组:缓慢静脉注射氯胺酮2 mg/kg，必要时术中追加氯胺酮1 mg/kg;B组:缓慢静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，保留自主呼吸，不作气管插管，必要时术中追加丙泊酚1 mg/kg;C组:麻醉诱导，静脉注射芬太尼2 μg/kg、维库溴铵1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，行气管插管，术中用微量泵持续静脉注射丙泊酚6 mg/(kg·h)作麻醉维持。术毕，不刺激患儿，待患儿苏醒后，拔除气管插管，送回病房。

1.3 观察指标 术中 SPO2，将 SPO2分为四级:Ⅰ级，优，SPO296～100%;Ⅱ级，良，SPO291～95%;Ⅲ级，可，SPO286～90%;Ⅳ级，差，SPO285% 以下。苏醒时间(手术结束至苏醒时间)，以呼喊或/和轻拍患儿肩膀后能睁眼为标准。出室时间(手术结束至患儿离开手术室时间)，出室标准为患儿能说出自己名字或哭闹明显，生命体征平稳，不吸氧情况下SPO2≥96%。

2 结果

三组患儿性别、年龄、体质量比较无统计学意义(P＞0.05)。A组中4例发生喉痉挛、缺氧，改用气管插管全麻，余下7例完成手术，但术中SPO2均下降至90% 以下，经面罩加压给氧后缓解;B组中5例SPO2下降至90% 以下，经面罩加压给氧后缓解;C组顺利完成手术。三组中，手术时间无统计意义(P＞0.05);苏醒时间和出室时间比较B组显著缩短(P＜0.05);其余各项比较无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组观察指标比较±s)

表1 三组观察指标比较±s)

注:分别与A组和C组比较，*P＜0.05

分组 例数 成功例数 成功率(%)术中SPO2 96～100% 91～95% 86～90% 86%以下手术时间(min)苏醒时间(min)出室时间(min)A 22 14 64 27%(6/22) 73%(16/22)15.4±9.6 36.2±12.4 62.6±10.4 B 26 26 100 31%(8/26) 31%(8/26) 31%(8/26) 7%(2/26) 9.1±6.4 19.8±4.2 39.8±10.8 C 20 20 100 100%(20/20)9.6±4.1 35.6±4.7 57.9±4.5

3 讨论

小儿气管异物是小儿急症之一，手术时间短。而手术时小儿的躁动易造成取异物困难［2］，咽喉部迷走神经丰富，而小儿的呼吸、循环代偿能力较差，对缺氧的耐受性差，所以在置入气管镜的刺激下极易致喉痉挛、气管痉挛、屏气、呼吸暂停，甚至心跳骤停等。应密切监测、作好抢救准备。取异物操作与麻醉通气共用一气道，因此气管异物取出术麻醉有较高的风险性，如何选择安全的麻醉方法，保证患儿充分供氧，最大限度地抑制咽喉及气管对置入气管镜的不良反应，是气道异物取出术麻醉处理的关键。氯胺酮或γ羟基丁酸钠麻醉是最常用的气道取异物麻醉方法，具有下颌松弛、对呼吸干扰小，但不能消除气道保护性反射［3］。氯胺酮虽可使患儿快速镇静，但不抑制咽喉反射，并使喉头应激性增强，使咽反射亢进，置镜时发生屏气、发绀等问题，特别是并发呼吸道炎症的患儿或术前阿托品应用不及时麻醉后更易出现支气管痉挛。异丙酚是一种新型快效、短效静脉麻醉药，起效快，麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐［4］。异丙酚还具有扩张支气管平滑肌的作用，能有效的保护气道，减少支气管痉挛发生率。但术中部分患儿(38%)SPO2下降至90%以下，且仍有可能发生喉痉挛，当发生喉痉挛时，加深麻醉，必要时面罩加压给氧常能终止喉痉挛，如喉痉挛不缓解，仍须应用肌松药，增加了患儿术中缺氧的危险性。气管插管组术中血氧饱和度达100%，其麻醉恢复较慢的原因可能与使用肌松剂有关，但气管插管避免了食管镜对小儿气管的压迫，可安全有效地进行气道管理，保证了呼吸的通畅、平稳，为手术提供了良好的肌松，防止喉痉挛的发生，患儿无缺氧发生，且镇静、镇痛完全，血流动力学较稳定，满足手术要求。

综上所述，气管插管下丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉应用于小儿食管异物取出术安全有效。

［1］成立民.小儿气管异物取出术的麻醉处理.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(15):1824-1825.

［2］夏鲲鹏.七氟醚用于小儿气管异物取出术的麻醉处理体会.职业与健康，2005，21(11):1817-1818.

［3］唐从林，毛丰.小儿气管异物取出术的麻醉方法与体会.医学理论与实践，2009，22(4):450-451.

［4］殷裕雄，耿智隆，汪惠文.异丙酚在小儿气管异物取出术中的应用.西北国防医学杂志，2009，30(2):139-140.