糖尿病合并脓毒症应用连续血液滤过疗效分析

黄新锋 谭婉文 谭美仪 辛俭

糖尿病患者机体防御能力差，合并脓毒症后果十分严重，治疗不当将出现严重并发症。现将我院2006～2009年26例患者治疗情况回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者，男16例，女10例;年龄57～78岁;感染原因有皮肤软组织感染、坏死性筋膜炎、烧(烫)伤合并感染等;26例入院后即符合脓毒症的诊断标准［1］。随机分成两组:CVVH组(14例)和对照组(12例)，入院时情况见表1。

表1 患者基本情况(例，%)

1.2 外科常规综合治疗 两组均采用常规治疗，包括:①清创、引流;②纠正休克;③防治高钾血症，纠正代谢性酸中毒;④保护肾功能，应用利尿剂，有透析指征者行血液透析;⑤控制感染等。

1.3 CVVH方法 CVVH组患者在接受上述治疗(除血透外)的同时，入院后经补充血容量即加用CVVH治疗。进行中心静脉置入双腔管建立血管通路，使用Baxter BM25连续性静-静脉血液净化系统，置换液配方参照南京军区总医院配方，置换液总量48～60 L/次，置换液流量2000～3000 ml/h，均以前稀释方式输入，持续12～24 h，血流量120～200 ml/min，根据每例患者的具体病情调整超滤量。每例患者治疗2～4次，待病情稳定改用常规血透，治疗前及治疗3 d、7 d后分别取血标本。

1.4 观察指标 记录每次治疗前后的超滤量和每日出入量，定期检测患者尿量、WBC、Scr、BUN、K+、TNF、IL-1、LPS 浓度。

2 结果

CVVH对糖尿病合并脓毒症的治疗作用:随着治疗时间的延长，两组患者血白细胞、钾离子、Scr、BUN、TNF-α、IL-l浓度均有降低，但CVVH组降低更快、更明显(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组患者治疗后比较±s)

表2 两组患者治疗后比较±s)

注:CVVH治疗3 d与治疗前比较:P＜0.05;CVVH治疗7 d后与治疗前比较:P＜0.05;CVVH组与对照组对应时间点比较:P＜0.05

组别 时间 尿量(ml/24h)血白细胞(109/L)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)血钾(mmol/L)TNF-α(ng/L)IL-1(ng/L)LPS(EU/L)CVVH组 治疗前 523±56 17.6±0.7 356±26 22.2±1.7 5.7±0.4 1301±451 67.6±6.2 1.48±0.54 3 d后 1043±89 11.5±0.3 188±13 12.5±1.5 4.2±0.4 927±146 32.4±9.5 0.97±0.39 7 d后 1241±65 10.3±0.3 134±17 10.1±1.3 4.0±0.3 831±46 22.4±8.5 0.86±0.28对照组 治疗前 590±55 17.3±0.2 324±25 21.4±1.6 5.8±0.3 1415±523 65.9±7.5 1.37±0.68 3 d后 800±56 16.7±0.4 288±21 18.9±1.7 5.1±0.2 1221±134 49.5±8.7 1.29±0.43 7 d后 1189±61 12.8±0.5 156±23 11.9±1.5 4.2±0.2 1021±115 35.9±9.5 1.17±0.39

3 讨论

糖尿病患者防御机能显著下降，容易并发感染，且感染难于控制，能在短期内发展成脓毒症，导致脓毒性休克、急性肾功能衰竭(ARF)、MODS等致死性并发症［2］。脓毒症发生原因认为是一系列炎性介质导致全身炎症反应失控的临床表现，而内毒素是脓毒症机体炎症反应的主要因素。内毒素除本身的毒性外，可以刺激多种细胞、补体产生炎症介质，包括小分子蛋白质 (如LPS、TNF、IL-1)和氧自由基、一氧化氮等，这些炎性介质又可以相互介导，扩大炎症反应，甚至失去控制，最终导致全身性炎症反应［3］。因此炎症介质反应放大和自身正反馈反应，是脓毒症发生、发展的主要机制之一。脓毒症的治疗，除早期液体复苏、清除坏死组织和抗生素治疗等措施外，有效地控制或减轻病原菌及其产物介导的炎性介质产生及释放，对缓解脓毒症的危害起积极作用。CVVH能在短时间内有效清除炎性介质，迅速改善生命体征，减少并发症，降低病死率。CVVH对于血流动力学影响较小，容易控制液体平衡，适合重症患者［4］。CVVH组相关炎性介质显著降低，提高救治成功率，明显缩短病程。糖尿病晚期多合并糖尿病肾病，合并脓毒症时进行CVVH治疗需尽早进行，减少脓毒症对肾功能的损害。CVVH组炎症介质的消减在治疗后期与对照组差别缩小，可见无须持续进行CVVH治疗，在生命征平稳可转为血液透析。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Resusc，2008，36:296-327.

［2］孙磊，陈丽.糖尿病并发感染的机制.山东医药，2004，44(13):57.

［3］赵华，徐文达.连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会.中国危重病急救医学，2004，16(11):698.

［4］孙海宁.血液净化技术与脓毒症治疗.黑龙江医学，2009，33(1):38-40.