临床药师审查口服药疗单情况分析

齐晓涟，张彦丽，刘芳，韩健，王育琴（.首都医科大学宣武医院药剂科，北京市00053；.首都医科大学宣武医院神经内科，北京市 00053；3.北京中医药大学东方医院药学部，北京市 00078）

审查处方和口服药疗单，确保患者安全、有效用药是医院药学的一项重要工作。药师深入临床，学习临床知识，参与查房，将药学工作延伸到患者的床边，在保证患者合理及个体化用药方面做了大量探索性的工作[1]。但是，临床药师首先是药师，其在工作中是否需要履行审核处方的义务？其审查口服药疗单应采用什么模式？这些都是需要探讨的问题。笔者于2006年7月～2007年7月在首都医科大学宣武医院（简称“我院”）神经科参与查房和参加相应科室药品调配、审方中发现的问题进行分析，旨在阐述临床药师在审方中的作用，为探索适合临床药师发展的工作模式提供参考。

1 资料与方法

采用回顾性调查方法，对我院2006年7月～2007年7月神经科临床药师参与调配的神经内科一病区和神经内科ICU病房的口服药疗单进行审查，发现不合理用药问题立即与临床医师联系并修改，记录不合理用药原因和结果，对收集的资料进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

2006年7月～2007年7月，我院神经科临床药师参与神经内科一病区和神经内科ICU病房889例患者口服药疗单的审核与调配。其中，神经内科一病区587例，神经内科ICU病房302例。发现不合理用药79例（神经内科一病区52例，神经内科ICU病房27例），占所调配人数的8.9%；临床药师干预临床不合理用药的成功率达96.27%（76例）。

2.2 不合理用药种类

在79例不合理口服药疗单所涉及的药品中，神经科用药27例（脑血管病用药11例、抗癫痫药9例、促智药3例、抗抑郁药2例），其他科室用药52例（心血管用药19例，补钙剂11例，消化科用药6例，补钾药4例，抗感染药3例，抗组胺药3例，抗糖尿病药、治疗前列腺用药、激素、解热镇痛药、维生素和补铁剂各1例）。具体情况统计见表1。

2.3 不合理用药内容

79例不合理口服药疗单所涉及的不合理用药内容，主要有服药次数不正确、服药时间不正确、重复用药、超剂量用药等。其具体内容统计见表2。

2.4 口服药疗单不合理用药情况

临床药师审查口服药疗单，比病房、药房药师审查口服药疗单更加严格。对于那些必须了解患者疾病特点和身体状况才能确定的不合理用药现象，只有特别了解患者情况的临床药师才能发现。如，病房、药房药师不了解患者的意识状态，对昏迷患者使用不能研磨的缓释制剂的不合理口服药疗单无法给予纠正；而临床药师了解患者的意识状态，及时纠正了鼻饲患者不能使用缓释制剂11例。又如，大剂量青霉素易引起青霉素脑病，甚至抽搐。许多癫痫患者存在脑部病灶或血脑屏障不全，有可能使青霉素进入脑内的浓度高于一般患者，易引起发作，为此癫痫患者应慎用。由于临床药师比病房、药房药师更了解患者的疾病状况，纠正了2例癫痫患者使用青霉素类抗生素的不合理用药现象。本次调查中，临床药师了解患者疾病特点和身体状况实施不合理用药的审查共15例，占干预总数的19.0%。

表1 不合理口服药疗单所涉及药品统计Tab 1 Drugs involved in irrational prescriptions for oral drug

表2 不合理口服药疗单内容统计Tab 2 The content of unreasonable prescriptions for oral drug

3 讨论

审查药疗单是医院药师确保患者合理用药的一项重要工作，是减少医疗失误的重要措施。多年来，尽管广大药师在工作中认真把关，纠正处方中存在的问题，但干预力度并不大，水平也不高。如1997～2000年我院药师审查药疗单中不合理用药仅占0.97%[1]，济南军区总院报道的不合理用药处方中书写不规范处方占问题处方的61%[2]。临床药师在深入临床，了解患者病情的同时，对口服药疗单进行把关，在干预问题的数量和质量上都发生了明显变化。本次调查临床药师对所辖科室口服用药出现的（占同期调配人数的8.9%）不合理用药问题进行干预，从合理用药角度说明了药师审查药疗单的重要性。临床药师参与审方，可避免近9%的医疗失误的发生，是保证临床合理用药和提高医疗质量的重要手段。这项工作是临床药师保证临床安全用药的一项重要工作，应受到重视。

本次调查所干预的药物中，有34.2%为专科用药，其他科室用药占65.8%。这说明医师对本专科用药认识较清楚，出现的差错率偏低。为此，药师在审查药疗单时应特别注意跨科用药的情况，加强对普通病房医师的合理用药宣传，以提高其合理用药水平。

本次审查的药疗单中，用法不正确的有49例，选药不正确的有14例，重复用药的有5例，剂量差错的有4例，剂型问题的有3例。药师审查口服药疗单的目的是保证合理用药，因此应从合理用药的7个方面进行审查，主要包括正确的药品，合适的适应证，适宜的疗效和价格，适当的剂量、用法和疗程，适应的用药对象，无ADR，准确的药品信息和良好的依从性[3]。它提示我们，在审查药疗单时应将注意力集中在患者病情与合理用药7个方面。

另外，不同科室不合理用药问题有所差异，如在神经内科ICU病房的审方重点，应放在鼻饲患者服用缓释制剂的问题上，这项工作有赖药师对患者病情和药学知识的深入了解；而在普通病房的审方重点，应放在服用次数和服用时间方面，药师将药物与食物的相互作用运用到药品的调配中，告诉患者正确的服药时间，必要时可以为医师普及有关药动学方面的知识，这些是药师为临床提供特色性服务的具体体现，是临床药师包括所有医院药师需特别关注的内容。

参与临床个体化用药是临床药师的职责。审查不合理用口服药疗单，保证临床合理用药是临床药师义不容辞的责任。如，某高血压患者住院前长期服用硝苯地平缓释片，由于病情加重处于昏迷状态，长期应用的口服药必须改为鼻饲给药。为此，必须将所服药品全部研碎，这种服用方法不适合硝苯地平缓释片，于是临床药师提出可根据病情选用尼卡地平缓释胶囊或半衰期长的氨氯地平进行替代。又如，某15岁的患者确诊为进行性肌阵挛癫痫，需实施肌肉活检，为预防感染，医嘱给予口服阿莫西林0.5 g，tid。临床药师根据“癫痫患者应慎用大剂量的青霉素”这一原则，提出“换用头孢克洛0.25 g，tid”的建议并被临床医师采纳。临床药师对患者病情及身体状况的把握，使其在审查口服药疗单时具有病房、药房药师不可比拟的优势。所有药师在审方时，应有意识地结合患者的病情及身体状况，才能更好地保证患者的个体化用药，真正体现药师审方的价值。

在发现不合理用药后，提出补救措施，防止不合理用药再次发生更为重要。如，鼻饲患者服用琥珀酸亚铁或尼莫地平，由于药物研碎见光不稳定，临床药师为此给护士作了培训，要求日后在使用这些药物时，为保证药物疗效，必须在研碎1 h内服用。临床药师参与审方的药学服务，正在被包括美国在内的各国临床药师认可，成为各国临床药师追求的理想工作模式[4]。如果临床药师参与查房的同时，放弃对药疗单的审查，在某种意义上会对患者的药学监护产生一定的偏差，而对于正在成长中的临床药师来说，也失去了一次熟悉药品知识的机会。

审查药疗单是保证合理用药链条中一个不可缺少的环节。审查药疗单是医院药师保证临床合理用药的职责之一。临床药师是医院药师工作的延续，审查药疗单责无旁贷。临床药师首先是药师，必须随时掌握药学知识及其动态变化。只有这样，才能为临床提供适合临床需要的药学方案。因此，临床药师审查药疗单，一方面是对自身药学知识的复习与补充，另一方面也是保证患者合理用药的重要组成部分。

[1]徐燕侠，齐晓涟，陈莲珍，等.审查口服药疗单参与临床合理用药[J].中国医院药学杂志，2002，22（5）：310.

[2]朗 杰，殷玉娟，王文兰.重视处方审查参与合理用药[J].中国药事，2004，18（10）：626.

[3]屈 建.医院药学中的合理用药[J].药学服务与研究，2004，4（1）：5.

[4]Walsh KE，Kaushal R，Chessare JB.How to avoid paediatric medication errors：a user’s guide to the literature[J].Archives of Disease in Childhood，2005，90（7）：698.